نکات مربوط با دیالیز

1 .انديكاسيونهاي حاد دياليز عبارتند از: نارسايي حاد و مزمن كليـه بـا سـندرم اورميـك (90 < Bun يـا

9 < Cr)، هيپركالمي شديد، كليرانس كراتينين < 5 > GFR ، -10% ، اسـيدوز شـديد، ادم مقـاوم بـهدرمان، هيپرولمي همراه با ادم ريه غيرپاسخگو به ديورتيك، مسموميت دارويي، هيپرتانسـيون غيرقابـلكنترل، اسيدوز متابوليك و پريكارديت.

2. كنترانديكاسيونهاي همودياليز عدم ثبات هموديناميك، عدم توانايي ضد انعقادي و عـدم دسترسـي بـهگردش خون است.

3. سه اصل مهم در دياليز عبارتند از: (1) ديفيوزيون يا انتشار (جهت انتقـال يـونهـا، مـواد و سـموم) ؛ (2)

اولترافيلتراسيون (جهت انتقال آب در همودياليز)؛ (3) اسمز (جهت انتقال آب در دياليز صفاقي).

kuf .4 عبارت است از ضريب اولترافيلتراسيون (حجم آبي كه بر حسب ml/kg از غشاي نيمـه تـراوا عبـورميكند).

5 .اولترافيلتراسيون نتيجه ي تفاوت بين فشار مثبت وارد به خون و فشار منفي وارد به مايع دياليز است.

TMP .6 عبارتست از فشار اعمال شده جهت فرا پالايش يا اولترافيلتراسيون (اختلاف فشـار هيدرواسـتاتيكخون و مايع دياليز) كه جهت محاسبه آن ميزان مايعي كه بايد از بيمار گرفته شود يا همـان اضـافه وزنبيمار را بر حاصلضرب kuf در مدت زمان تقسيم ميكنيم.

7. محلول دياليز كه از نظر تركيب مانند پلاسماست، به نسبت 1/34 با آب مخلوط مـيشـود (جهـت 4ــ3ساعت دياليز حدود 120 ليتر مايع نياز است).

8. محلول استاتدار در بيماران كبدي كنترانديكاسيون دارد (چون استات در كبد متابوليزه مـيشـود) و نيـزبه خاطر وازوديلاسيون باعث كاهش فشار خون و سردرد ميشود و در كودكان، سالمندان و افـراد لاغـركنترانديكاسيون دارد.

9. دسترسي كوتاه مدت جهت دياليز به وسيله ي كاتتريزاسيون (شالدون) يا شنت عروقي از طريق وريـدهاي سابكلاوين يا فمورال انجام ميشود.

10. دسترسي بلندمدت جهت دياليز به وسيله فيستول شرياني وريدي يا گرافت شرياني وريدي انجام ميگيرد.

11. شالدون تا 6 هفته قابل استفاده است. عوارض شايع آن پنوموتوراكس، عفونت و لخته است.

12. شنت 15ـ12 ماه قابل استفاده است و بعد از تعبيه تا 10 روز عضو بايد ثابت باشد.

13 .شنت در بيماران رواني و معتادان ممنوع است. عوارض شـايع آن لختـه، عفونـت، حساسـيت پوسـتي وخونريزي است.

14 .بهترين و مطلوبترين روش دستيابي عروقي طولاني مدت فيستول است و بهترين نوع آن انتهاي وريـدبه كنار شريان است.

15 .حداقل زمان آماده شدن فيستول بعد از كارگزاري 14 روز بوده و تا 10 سال قابل استفاده است.

16 .شايعترين عارضه فيستول ترومبوز و ايجاد لخته است كه در اين راستا عدم استفاده از لباسهاي تنگ وخم نكردن يا نخوابيدن روي عضو آموزشهاي لازم است. عوارض ديگر عفونت و جريان خـون ناكـافيعضو ميباشند.

17. تعبيه فيستول در موارد آترواسكلروز، ديابت و بيماريهاي عروقي ممنوعيت دارد.

18 .در فواصل دو دياليز بايد فيستول از نظر علايم عفونت، وجود trill (با لمس) و صداي بروئي يـا وزوز (بـاگوشي) كنترل گردد. اگر فيستول سخت شده باشد، كمپرس گرم و ورزش دست توصيه ميگردد.

19. عوارض شايع گرافت شرياني وريدي شامل خونريزي، ايجاد لخته، عفونت و تنگ شدن شـريان يـا وريـداست.

20 .دماي مايع دياليز 39ـ34 درجه سانتيگراد تنظيم ميشود. در صورت سردبودن زياد باعث هايپوترمي، لرز

و افت هوشياري و در صورت گرم بودن بالاي 41 درجه باعث هموليز ميگردد.

21 .به ازاي هر 1000 واحد هپارين، 0/1 ميليگرم يا 1 سي سي پروتامين سولفات لازم است.

22. جهت درمان ضدانعقادي ميزان INR را ميتوان تا 2/5 برابر افزايش داد.

23. در پديده سختگيري مايع يون كلسيم و منيزيم آب كه مضرّند با يون سديم جابجا ميشوند.

24. يكي از مهمترين معايب يون زدايي، عدم برداشت باكتريها و مواد پيوژنيك است.

25 .ميزان جلسات همودياليز 3ـ2 بار در هفته و هر بار به مدت 5 ـ3 ساعت است.

26 .بيمار دياليزي نبايد بيشتر از 1ـ 0/5 كيلوگرم اضافه وزن داشته باشد.

27. واكسن HBV براي بيماران همودياليزي الزامي است.

28 .در مراقبت پرستاري از بيمار همودياليزي كنترل جذب و دفع (I/O) مهمترين اقدام است.

29 .شايعترين عارضه همودياليز هيپوتانسيون است و شايعترين علت آن انتقال سريع مواد و مايعـات اسـت.

عوارض ديگر عبارتند از: كرامپ عضلاني، تهوع و استفراغ، سردرد، خارش، سندرم عدم تعـادل، سـندرمآب سنگين، آمبولي و تشنج.

30 .علل ديگر هيپوتانسيون عبارتند از: مايع دياليز استاتدار، مايع دياليز با دماي بالا، افـزايش وزن بـيش از1/5 كيلوگرم، مصرف غذا حين دياليز (به خاطر شيفت گردش خون به سمت دستگاه گـوارش)، ايسـكميبافتي و كاهش برونده قلبي.

31. در صورت بروز هيپوتانسيون حين دياليز، قراردادن بيمار در پوزيشن شوك و تجويز 300ـ200 سـي سـينرمال سالين و در صورت عدم تأثير قطع دياليز توصيه ميشود.

32. شايعترين علت كرامپ عضلاني حين دياليز هايپوناترمي است. از علـل ديگـر آن مـيتـوان بـه ديـاليزخشك (گرفتن آب به تنهايي از بيمار) اشاره نمود.

33. درمان كرامپ عضلاني با تجويز نرمال سالين و گرم كردن و ماساژ عضو انجام ميگيرد.

34. شايعترين علت تهوع و استفراغ حين دياليز، هيپوتانسيون است.

35 .شايعترين علت سردرد حين دياليز، سندرم عدم تعادل است. علل ديگر آن عبارتند از: استفاده از محلـول استاتدار (به خاطر وازوديلاسيون) و هيپرتانسيون.

36 .شايعترين علت خارش حين دياليز هيپرفسفاتمي است. علل ديگر آن عبارتند از: اورمي، آنمـي، هپـارين،اكسيد اتيلن (با افزايش آزادشدن هيستامين) و آلرژي در اثر عواملي مانند تزريق خون.

37. درمان با داروهاي باندشونده با فسفر مثل آنتي هيستامينها از قبيل هيدروكسيزين يـا ديفـن هيـدرامين،، كربنات كلسيم، پماد لانولين و اريتروپوئيتين انجام ميگيرد (از آنتي اسيدهاي محتـوي منيـزيمبه علت ايجاد هايپرمنيزيمي بايد خودداري نمود).

38 .سندرم عدم تعـادل: تجمع مايع در مغز و ادم مغزي به علت هايپوتونيك شدن سريع پلاسما (ازدست دادن گلوكز و بيكربنات).

9 .اولين اقدام در درمان سندرم عدم تعادل كم كردن دور دستگاه و بعد تغيير پوزيشن به نيمه نشسـته و بعـد جايگزيني مايعات هايپرتونيك و ديورتيك اسمتيك و داروهـاي ضـدتشـنج اسـت ( در صـورت سـردردميتوان از مسكن ها استفاده نمود).

40 .رژيم غذايي حين دياليز بايد پرپروتئين و كم نمك باشد.

41 .دياليز در موارد حساسيت شديد، سندرم عدم تعادل، شوك و تنگي نفس بايد قطع گردد.

42. سندرم آب سنگين در اثر بالابودن كلسيم، منيزيم و آلومينيوم به وجود ميآيد. درمـان آن ديـاليز خشـكاست.

43. سندرم جنون دياليزي در مسموميت با آلومينيوم ديده ميشود.

44 .در صورت بروز آمبولي حين دياليز فوراً دياليز قطع و پوزيشن به پهلوي چپ و سر بالاتر يا پايينتر از تنه قرار داده ميشود.

45. تشنج حين دياليز ممكن است در اثر سندرم عدم تعادل، سندرم آب سنگين يا نرسيدن خون به مغز باشد.

46. مهمترين علت مرگ بيماران دياليزي، تصلب شرائين قلب (آترواسكلروز) است.

47 .وزن خشك، وزن عضلاني و اسكلتي بيمار بدون وجود هرگونه مايع اضافي است كه بيمار بعد از ديـاليزبايد به آن برسد.

48. حاصلضرب ميزان كلسيم در فسفر بايد در حد 40 نگه داشته شود و نبايد از 70 بيشتر شود.

49. نسبت اوره به كراتينين بايد در حد 10 باشد و نسبت اوره بعد دياليز به قبل از آن بايد < 0/42 باشد.

50. مقدار مناسب و استاندارد مايعاتي كه از بيمار گرفته ميشود، 500 ـ200 سي سي است.

51. به طور معمول در صورتيكه مايعاتي كه قرار است از بيمار گرفته شود < 500 سي سي باشـد، kuf را 3 واگر بين 1000ـ500 سيسي باشد، kuf را 4ـ3 و اگر بالاي 1000 سيسي باشد، 4 kuf يا بالاتر تنظـيمميشود.

52. استاندارد تنظيم دور پمپ 3 برابر وزن بيمار است.

53 .مهمترين وظيفه پرستار همودياليز، آموزش به بيمار در رابطه با تغذيه، فعاليت، دياليز و داروهاست.

54 .مصرف پروتئين در بيماران دياليزي با كمي محـدوديت (0/5 +1 g/kg/daily) و اگـر اوره بـالاي 100رسيد، روزانه 20 گرم است و بهتر است از مواد پروتئيني با ارزش بالا(حيواني) استفاده نمايند.

55. مصرف چربيها و كربوهيدراتها در بيماران دياليزي به غير از روغن زيتون كه پتاسيم را بـالا مـيبـرد،محدوديتي ندارد. در ضمن بايد كلسيم، آهن و ويتامينهاي كافي براي بيمار تأمين گردد.

56 .جهت مصرف آب در بيماران دياليزي بايد به برونده ادراري 24 ساعت گذشته 600 ـ500 سي سي اضافهگردد.

57. جهت درمان هيپرفسفاتمي از آنتي هيستامينها و Almgs و جهت درمان هيپوكلسـمي از كلسـيتريـول (با كنترل مصرف ويتامين D) استفاده ميشود.

58 .درمان مداوم جايگزين كليه (CRRT): (پيوستگي درمان از 12 ساعت تا چند روز). انديكاسيونها:

1- گردش خون بيمار ناپايدار و نياز به خروج مايع زياد باشد (يا ادماتوز و داراي اضافهبار و عدم جواب بهديورتيك)

2- سندرم اختلال چند ارگان بدن بيمار

3- ناتواني در دريافت ضدانعقاد و عدم امكان رفع لخته

4 -عدم امكان انجام دياليز خوني و صفاقي

5- سهولت دادن مايع به بيماراني كه روزانه به حجم زياد مايع يا تغذيه كامل وريدي نياز دارند.

كنترانديكاسيونها:

1- هماتوكريت بيش از 45%

.(End Stage)- لاعلاج بيماران 2

59. در CRRT مواد محلول به روش انتقال ـ انتشار (در صورت اندازه < 500 دالتون مثل اوره و كـراتينين) و روش انتقال (در صورت اندازه > 500 دالتون مثل ونكومايسين، سيتوكايين، آلبومين و مكمل ها) خارجميشوند.

60. داروهاي ضد انعقاد در CRRT هپارين و سديم سيترات ميباشند.

61 .عارضه جانبي سديم سيترات، شلات (اتصال و خارج كردن كلسيم از خون) و هيپوكلسمي است؛ بنـابراينهنگام استفاده از سديم سيترات بايد كلسيم پايش شود.

CRRT .62

چهار مدل دارد كه عبارتند از:.

SCU

F (slow continue ultrafiltration: آرام و پيوسته با حداقل خروج مايع (300ـ100ميليليتـر

در ساعت).

CVVH (continue venovenous hemofiltration) : پـالايش خـون پيوسـته كـه شـبيه بـه

همودياليز سنتي است به روش انتقال با خروج مايع و مواد متوسط (800 ـ500 ميليليتر در ساعت).

CVVHD (continue venovenous hemodialysis) : پيوسته وريد به وريـد بـه روش انتشـار بـا

خروج مايع و مواد متوسط (800 ـ500 ميليليتر در ساعت).

CVVHDF (continue venovenuos hemodiafiltration) : پـالايش ديـاليزي خـون وريـد بـه

وريد به روش انتقال و انتشار با حداكثر خروج مايع و مواد متوسط (800 ـ500 ميليليتر در ساعت).

63 .مهمترين عارضه CRRT كاهش ميزان اولترافيلتراسيون است كه بايد صافي و مجموعه شرياني و زمـانانعقاد بررسي و بيمار به پشت خوابانيده شود. عوارض ديگر شامل ايجاد لختـه در صـافي، هيپوتانسـيون،خونريزي، آمبولي هوا، تغييرات مايع و الكتروليتها و عفونت مسيرهاست.

64. 36-48ساعت دياليز صفاقي برابر 8 ـ6 ساعت همودياليز است (سرعت 1/6 همودياليز).

65 .دیالیز صفاقی عبارت از تزريق و پايش محلول دياليز به داخل و خارج حفره صفاق است.

66. انديكاسيونهاي دياليز صفاقي عبارتند از: حساسيت به تغييرات سريع آب و الكتروليتها ماننـد اطفـال وسالمندان، ناپايداري هموديناميك مانند بيماران قلبي، مناسبنبودن راههاي عروقي، اختلالات انعقـادي،ديابت و CVA.

67. محل ورود كاتتر در دياليز صفاقي 5 ـ3 سانتيمتر پايينتر از ناف روي خط اتصال ناف به پوبيس است.

68 .جهت جلوگيري از سوراخ شدن مثانه قبل از ورود كاتتر بايد روده ها و مثانه خالي باشد.

69. كنترانديكاسيونهاي دياليز صفاقي عبارتند از: نياز به خارج كردن فوري مايعات، پريتونيت، جراحـي هـاي اخير شكمي، وجود كلستومي، ايلئوستومي يا نفرستومي، افراد تحت درمان با ايميونوساپرسيوها، لكـوپني،آسيت، ماه هاي آخر حاملگي، مشكلات شديد عروقي، بيماريهاي شديد ريوي، درد مزمن و عـودكننـدهپشت مثل ديسك مهرهاي و چسبندگي هاي داخل شكمي.

70 دياليز صفاقي 5 نوع دارد كه عبارتند از:.

1 -مداوم سرپايي (CAPD) كه 30ـ20 دقيقه مايع در داخل صفاق ميماند.

2 -متناوب (IPD) كه سادهترين و ارزانترين روش است.

3- متناوب شبانه (NIPD).

4 -جاري (TPD) كه هميشه مقداري مايع در صفاق باقي ميماند.

5- مداوم چرخهاي (CCPD) كه مايع در طول روز در داخل صفاق ميماند.

71. شايعترين اين روشها CAPD و CCPD ميباشند.

72 .خطرناكترين عارضه دياليز صفاقي پريتونيـت اسـت و شـايعتـرين عامـل آن اسـتافيلوكوك طلايـي واستافيلوكوك اپيدرميس ميباشند.

73. علايم مهم پريتونيت عبارتند از: التهاب و نشت مايع دياليز كدر در محلول خروجي، قرمزي پوست محلورود كاتتر، درد منتشر، حساسيت برگشتي و هيپوتانسيون.

74 .عوارض ديگر عبارتند از: عوارض تنفسي، درد شكمي، خونريزي، كمردرد، هايپرگليسمي، يبوسـت، نفـخشكم، هايپو/ هيپرولمي.

75. رژيم غذايي در دياليز صفاقي رژيم پرپروتئين (1/5 g/kg/dailyــ1/2) اسـت (بـه دليـل ازدسـت رفـتن

پروتئين و هايپوآلبومينمي).

76 .در صورت بروز شوك در دياليز صفاقي فوراً كلمپ خروجي را بسته و مايعات كمتري را خارج مـيكنـيم.

(محلول دياليز را هايپوتونيك ميكنيم).

77. در صورت وجود مشكل در تخليه مايع دياليز در دياليز صفاقي اقدام پرستاري تغيير پوزيشن بيمـار و بعـد

شستشوي كاتتر است.

78. در صورت بروز اختلال تنفسي حين دياليز صفاقي اولويت اول بالابردن سر تخـت و سـپس كـم كـردنحجم ورودي و هايپرتونيك كردن محلول دياليز است.

79. با افزودن گلوكز هايپرتونيك به محلول دياليز صفاقي ميتوان مايع اضافي بيشتر را از بدن خارج نمود.