نکات مربوط به سوختگی، درمان و مراقبتهای پرستاری

1. براي پيشگيري از سوختگي توصيه ميشود كه وسايل برقي را هنگام خروج از منزل از برق جدا نمود.

2 .شايعترين نوع سوختگي، سوختگي حرارتي است. بيشترين گروه هاي درگير كودكان نوپا (4ــ2 سـال) وبالغين جوان (25ـ17 سال) ميباشند.

3 .سن كمتر از 2 سال و بالاي 60 سال بيشتر در معرض خطرند.

4 نازك شدن لايه هاي پوست و كاهش خاصيت ارتجاعي آن در سالمندان باعث عميق شـدن سـوختگي وشدت بيشتر آسيب ميگردد.

5. علت شايع مرگ و مير در سوختگيهاي ناشي از آتش سوزي، هيپوكسي و مسموميت با مونوكسيدكربن يا صدمات تنفسي است. دليل افزايش مرگ و مير در گروه سالمندان نيز كاهش عملكردهاي ريوي است.

6 .سوختگی درجه ۱: سوختگي سطحي فقط لايه اپيدرم با ظاهري قرمزرنگ مانند آفتاب سوختگي.

7. سوختگی درجه ۲: سوختگي ضخامت ناكامل پوست و با ظاهر تاولدار، دردناك و حساس.

8 .سوختگی درجـه ۳: سوختگي تمام ضخامت پوست (فراتر از درم) و به دليل آسيب انتهاي عصـبي بـدوندرد است. جهت ترميم بايد گرافت شود.

9. سوختگی درجـه ۴: سوختگي تمام ضخامت پوست به علاوه چربي، عضله و گاهي استخوانها كه نياز بهدبريدمان، جراحي و گرافت دارد.

10. جهت تعيين وسعت سوختگي از قانون 9 استفاده ميشود كه در آن در بزرگسالان جلوي تنه و پشت تنه و هر كدام از پاها 18%، سر و هر كدام از دستها 9% و گردن 1% سطح بدن بـه حسـاب مـيآينـد و دركودكان سر 18% ولي هركدام از پاها 14% محاسبه ميگردد.

11 .دقيق ترين روش تعيين وسعت سوختگي در بيمارستان، روش لاندوبرودر است. .

12 .سوختگیهای شدید (در اين سوختگيها مشكلات ريوي به صورت زودرس نمايان ميشوند):

1 -سوختگي بيش از 25% در بزرگسالان و بيش از 20% در كودكان زير 10 سال و افراد بالاي 40 سال

2 -سوختگي بيش از 10% با ضخامت كامل

3 -سوختگي صورت، چشم، گوش، دستها، پاها و پرينه

4 -سوختگيهاي الكتريكي

5- سوختگيهاي شيميايي

6- سوختگي با صدمات استنشاقي

7 -سوختگي در افراد ديابتي يا نارسايي قلبي يا كليوي

8 -سوختگي همراه با تروما

13- در سوختگي، 25% مشكلات ريوي به صورت ديررس نمايان ميشوند.

14 .سير باليني درمان سوختگي سه مرحله است: (1) مرحله احيا؛ (2) مرحله حاد؛ (3) مرحله توانبخشي.

15. مرحله احيا 36ـ24 ساعت اوليه است كه با پاسخ هموديناميك اوليه شروع ميشود و تا انسجام مـويرگي و پرشدگي حجم پلاسما ادامه دارد.

16. اولين عوارض سيستميك بعد از سوختگي ادم (در اثر صـدمه بـه عـروق و جابجـايي مايعـات، سـديم وپروتئين از داخل عروق به فضاي بين سلولي)، هيپوولمي، هيپوتانسيون و افت برونده قلبـي (كمتـر از 4ليتر در دقيقه) است كه در نهايت منجر به شوك (اغلـب در سـوختگي بـالاي 35%) مـيشـود (شـوك سوختگي). در سوختگيهاي الكتريكي احتمال هماچوري هم وجود دارد.

17 .اوج ميزان عوارض 8 ـ6 ساعت اول و در كل 36ـ24 ساعت اول بعد از سوختگي است.

18. تغييرات ديگر سيستميك عبارتند از: تاكيكاردي (بـه علـت فعـال شـدن سيسـتم سـمپاتيك و آزادشـدن كاتكولآمينها)، هيپركالمي (به علت تخريب سلولي و آزادشدن پتاسيم در خون)، هايپونـاترمي (بـه علـت

خروج سديم با مايعات از خون)، افزايش PT و PTT، كاهش پلاكت، آتلكتازي و برونكواسپاسم (در اثـرادم حنجره و كاهش سورفكتانت)، نكروز حاد توبولي و نارسايي كليه (در اثر آسيب گلبـولهـاي قرمـز وآزادشدن ميوگلوبين در خون و ته نشين شدن در توبولها)، هموگلوبينوري (در اثر فيلتره شدن ميوگلوبينهـا)

و گليكوزوري (ناشي از آزادشدن گلوكز ذخيره شده در كبد در پاسخ به استرس).

19. دو عارضه مهم دستگاه گوارشي عبارتند از: فلج روده اي (ناشي از كاهش حركت رودهاي كه اتساع شكمو استفراغ را در پي دارد) و زخم كرلينگ (ناشي از افزايش ترشح اسيد در پاسخ به استرس كه با اسـتفراغخوني و خون مخفي مدفوع مشخص ميشود) كه جهت كنترل آنها در ساعات اوليه بيمار را بايـد NPOنگه داشت.

20 .در ساعات اوليه بعد از سـوختگي بيمـاران دچـار هـايپوترمي و سـپس بـا افـزايش سـوخت وسـاز دچـارهايپرترمي ميشوند. درجه حرارت مركزي بيمار بايد 101ـ99/6 درجـه فارنهايـت ( 38/3ــ 37/5 درجـهسانتيگراد) حفظ گردد.

21 .در سوختگيهاي صورت اغلب خراشيدگي قرنيه و در سوختگي گوش كندريت و عفونت رخ ميدهد.

22 ب.يماران دچار سوختگي الكتريكي بايد تا 24 ساعت تحت مانيتورينگ قلبي قرار گيرند.

23 .مهمترين تشخيصهاي پرستاري در صدمات سوختگي عبارتند از: اختلال در تبادل گاز در رابطه با عـدمتعادل تهويه/پرفيوژن، پاكسازي غيرمؤثر راه هوايي، كمبود حجم مايع و خطر بروز عفونت.

24 .مهمترين فوريت و اقدام پرستاري در سوختگي كنترل راه هوايي و مشكلات تنفسي و بعد از آن جلوگيرياز بروز شوك با جايگزيني مايعات و الكتروليتهاست.

25 .شايعترين علت مرگ ومير بيماران سوختگي صدمات استنشاقي است.

26 .بيماران با سوختگي راه هاي هوايي فوقاني بايد حداقل 24 ساعت تحت نظر باشند.

27 اينتوباسيون بايد در مراحل اوليه انجام گردد چون با ايجاد ادم حنجره مشكل خواهد شد.

28 .در بيماران با التهاب پارانشيم ريه، سندرم زجر تنفسي حاد بروز ميكند كه با آلكالوز و هايپوكـاپني تـوأماست و درمان انتخابي آن استفاده از فشار مثبت پايان بازدمي (PEEP) است.

29 .سوختگي ضخامت كامل ديواره قفسه سينه باعث الگوي غيرمؤثر تنفسي ميگـردد كـه جهـت رفـع آنبرش اسكار بايد انجام گردد.

30 .در موارد مسموميت با مونوكسيدكربن (شايعترين عارضـه سـوختگي ريـه) درمـان انتخـابي اسـتفاده ازاكسيژن 100% با ماسك بدون تنفس مجدد يا اينتوباسيون است.

31 .در مرحله حاد بايد از محلولهاي كريستالوئيد هيپرتونيك مانند رينگرلاكتات و نرمال سالين استفاده كرد. محلول رينگرلاكتات به نرمال سالين ارجحيت دارد، چـون دقيقـاً بـا مـايع خـارج سـلولي مطابقـت دارد. همچنين جهت كاهش ادم ميتوان از محلولهاي كلوئيدي مانند آلبومين استفاده نمود.

32 .هدف از سرم درماني رساندن SBP بالاي 100، ضربان قلب زير 120 و برونده ادراري 1ـ 0/5 ميليليتر

بر كيلوگرم در ساعت (در بزرگسالان حدود50ـ30ميليليتر در ساعت و در كودكان 1 سيسي دركيلوگرمدر ساعت) است (تزريق سريع مايعات فقط در صورت BP پايين انجام ميگيرد، نـه در صـورت كـاهشبرون ده ادرار).

33 .ميزان مايع لازم با فرمول (درصد سوختگي × وزن × 2 -4) محاسبه ميشود كه نيمي از اين حجم در 8 ساعت اول و بقيه در 16 ساعت بعدي داده ميشود.

34. در مرحله احيا، پايش سطح سديم و پتاسيم سرم هر 8 ـ4 ساعت بايد انجام گردد.

35 .جهت بررسي خونرساني بافتي اندامها بررسي شش P شامل نبض، رنـگ پريـدگي، درد، فلـج، گزگـز وتغيير درجه حرارت انجام ميگردد.

36 .جهت كاهش ادم محيطي و افزايش برگشت وريدي، اندامها بايد بالاتر از قلب باشد. تزريق عضـلاني وزيرجلدي به علت ادم و تجمع مايع در فضاي ميان بافتي ممنوعيت دارد.

37 .مرحله حاد يا مياني 72ـ36 ساعت بعد از سوختگي است كه با تثبيت هموديناميك و ديورز شروع شده و

تا بسته شدن زخم سوختگي ادامه دارد.

38. دراين مرحله مايعات از فضاي بينابيني به عروق وارد شده و باعث رقيق شدن خون و كاهش هموگلوبين و افزايش برونده ادراري و اسيدوز متابوليك ميشود، ولي مقدار سديم بالا نميرود. ديورز زياد ميتوانـد باعث هيپوولمي گردد. در اين مرحله سپتيسمي باعث ايجاد تب مـيگـردد كـه علـت شـايع مـرگ درسوختگيهاي بالاي 25% است.

39 .در مرحله مياني يا حاد تمركز اصلي روي التيام و بستن زخم و پيشگيري از عفونت و بعد تسـكين درد وحمايت تغذيه اي است. توزين روزانه بيمار امري مهم است.

40 .زمان مناسب براي ارزيابي مجدد سوختگي 72 ساعت بعد از سوختگي (بعد از مرحله حاد) است.

41 .شستن زخم (هيدروتراپي) ميتواند با سرم نرمال سالين يا آب ولـرم و صـابون انجـام گـردد (دمـاي آب 37/8 و دماي اتاق 29/4ـ26/6 درجه باشد)، بعد از آن مواد زايد با كمك دوش شسته و جدا شوند. اينمرحله نبايد بيشتر از 30ـ20 دقيقه طول بكشد.

42 .به علت كاهش مقاومت بدن در برابر عفونت احتمال سپسيس افزايش مييابد.

43. استافيلوكوك و آنتروكوكسيك شايعترين باكتريها و كانديدا آلبيكنس شايعترين قارچ مسـؤول عفونـت

ميباشند.

44 .تغذيه زودهنگام سبب پيشگيري از انتقال سموم گوارشي به داخل خون ميگردد.

45 .از عوارض مهم سيلور سولفاديازين (رايجترين آنتيبيوتيك موضعي) لكـوپني اسـت كـه اگـر ادامـه يابـدمصرف آن بايد قطع گردد.

46. استات مافنايد (سولفاميلون) به خاطر نفوذ به داخل بافت اسكار سبب درد و سوزش شـديد تـا 20 دقيقـه ميشود و قبل از مصرف تجويز مسكن لازم است. از عوارض ديگر آن ايجاد اسيدوز متابوليك است.

47. نقره خالص از رشد همه ميكروارگانيسمها جلوگيري ميكند و سريعتر از تركيبات نقره كه قـبلاً بـه كـار برده ميشد، عمل ميكند. استفاده از پانسمان هاي نقره دار جديد فوايد بسياري دارد.

48 .هدف اوليه كنترل زخم سوختگي، بستن زخم در مرحله حاد است.

49 .پيوند اتوگرافت روش انتخابي بستن زخم در صورت عـدم التيـام اسـت. جـايگزينهـاي آن عبارتنـد از: هموگرافت يا آلوگرافت (استفاده از پوست جسد) و هتروگرافت يا زنوگرافت (استفاده از پوست گونه ديگرمانند خوك).

50 .رژيم غذايي بيماران در سوختگي پرپروتئين، پرويتامين همراه با مكملها (با هدف ايجـاد تعـادل مثبـتازت) است (ميزان پايه متابوليسم بيماران سوختگي 100ـ40% بيشتر ميشود).

51 .جهت التيام زخم نياز به پروتئين 4ـ 1/5 گرم بهازاي هر كيلوگرم وزن در 24 ساعت (4ــ2 برابـر ميـزانطبيعي) و نياز به كالري 20ـ2 برابر ميزان طبيعي است.

52 .مرحله توانبخشي بعد از 72 ساعت از سوختگي بوده و ممكن است ماهها يا سالها طول بكشد. در ايـنمرحله تمركز بر روي التيام كافي زخم، پيشگيري از اسكار و حمايت رواني است.

53 .دو مشكل شايع بعد از التيام زخم تشكيل تاولهاي كوچك چركي (ميتركند و ظـرف 5 ــ3 روز بـدونعارضه التيام مييابند) و ايجاد خارش در زخم سوختگي (با پمادهاي ضد خارش يا مرطوب كننده درمـانميشود) ميباشند.

54 .عوارض بعدي سوختگي عبارتند از: كنتراكتور زخم و اسكار هايپرتروفيك.

55. جهت پيشگيري از كنتراكتور زخم، قرارگيري در پوزيشن مناسب، ورزشهاي ROM بـا دامنـه حركتـيفعال و استفاده از آتل در مراحل اوليه سوختگي توصيه ميگردد.

56 .جهت جلوگيري از اسكار هايپرتروفيك، به كارگيري به موقع فشار يكنواخت با استفاده از بانداژ حمـايتي و دبريدمان زخم در مرحله حاد سوختگي توصيه ميشود.

57 .جهت برداشتن فشار از روي اعصاب و عروق برش اسكار انجام ميگردد.

58 .نوتواني بايد همزمان با مرحله حاد سوختگي شروع و تا بعد از زمان بستري ادامه يابد.