بخش ۱۰ شرایط ویژه احیای بزرگسالان و کودکان ۲۰۲۵
بخش ۱۰ شرایط ویژه احیای بزرگسالان و کودکان ۲۰۲۵
پنج‌شنبه، ۱۵ آبان ۱۴۰۴
بخش ۱۰ شرایط ویژه احیای بزرگسالان و کودکان ۲۰۲۵
توصیه‌های این بخش به‌طور کلی مبتنی بر شواهد با کیفیت پایین است.
از میان ۲۳۵ توصیه، تنها ۲ مورد با شواهد سطح A (شواهد با کیفیت بالا) است. اکثریت توصیه‌ها مبتنی بر شواهد سطح C هستند.
پیام های کلیدی
1. در ایست قلبی ناشی از آنافیلاکسی، تجویز مایعات ایزوتونیک داخل وریدی (IV) برای احیای مایعات انجام شود.
2. اقدامات زیر در احیا باید به عنوان اقدامات تولیدکننده آئروسل (AGPs) که خطر عفونت را برای اعضای تیم احیا به همراه دارند، در نظر گرفته شوند: فشردن قفسه سینه، تهویه با ماسک و بگ، دفیبریلاسیون، ساکشن و لوله‌گذاری تراشه.
3. شواهد بالینی محدودی در انسان‌ها در مورد حمایت از تجویز کلسیم یا بی‌کربنات سدیم وجود دارد و اثربخشی آن‌ها در بهبود بقا یا پیامدهای مطلوب عصبی نامشخص است.
4. بزرگسالان و کودکانی که به دلیل عوامل محیطی، مسمومیت با کوکائین یا مسمومیت با مواد مقلد سمپاتیک، دچار هایپرترمی تهدیدکننده حیات شده‌اند، باید به سرعت خنک شوند.
5. مدیریت ایست قلبی در دوران بارداری یک سناریوی بالینی پیچیده است که نیازمند اقدامات احیای متناسب با تغییرات فیزیولوژیک بارداری است. اولویت‌های احیا شامل مدیریت زودهنگام راه هوایی و جابه‌جایی رحم به سمت چپ است.
6. تجویز نالوکسان برای افرادی که به دلیل سو مصرف مشکوک مواد افیونی دچار ایست تنفسی شده‌اند، ضروری است، به شرط آنکه CPR با کیفیت بالا قطع نشود.
🔴آنافیلاکسی
🔻احیای مایعات با استفاده از مایعات ایزوتونیک IV انجام شود. کمبود حجم داخل عروقی به دلیل خروج مایع به فضای سوم، یک علت برگشت‌پذیر ایست قلبی است.
🔴 آسم (Asthma)
🔻در افزایش ناگهانی فشار حداکثر دمی یا دشواری در تهویه باید شک به پنوموتوراکس فشارنده شود. پنوموتوراکس فشارنده یک عارضه نادر و تهدیدکننده حیات در آسم و یک علت بالقوه برگشت‌پذیر
ایست قلبی است.
🔴ایست قلبی پس از جراحی قلب
🔻در صورت عدم موفقیت احیای کوتاه مدت با دفیبریلاسیون، پیسینگ یا دارو، به ماساژ داخلی قلب تبدیل شود.
🔴غرق‌شدگی
🔻سومین علت اصلی مرگ ناشی از آسیب‌های غیرعمدی در سراسر جهان است. ایست قلبی در این موارد، اغلب از مکانیسم هیپوکسی ناشی می‌شود، بنابراین تمرکز احیا باید به همان اندازه که بر گردش خون است، بر بازگرداندن تنفس باشد.
🔻امدادگران آموزش‌دیده: دادن تنفس در آب، در صورتی که ایمنی خود امدادگر به خطر نیفتد.
🔻اکسیژن تکمیلی، تجویز شود. هیپوکسمی با کاهش بقا مرتبط است و برطرف کردن سریع آن با بهبود بقا همراه است.
🔻برای امدادگران آموزش‌دیده، شروع CPR با تنفس اول و سپس فشارهای قفسه سینه مفیدتر است.
🔻در غرق شدگی CPR با تنفس باید قبل از استفاده از AED یا دفیبریلاتور شروع شود. مطالعات نشان داده‌اند که استفاده از AED قبل از CPR ممکن است به دلیل تأخیر در شروع CPR، احتمال پیامد عصبی مطلوب را کاهش دهد.
🔴برق‌گرفتگی
🔻 باید احیای استاندارد را دریافت کنند.
شالوده اصلی مراقبت شامل دفیبریلاسیون سریع در صورت نیاز و CPR طولانی مدت با کیفیت بالا است. گزارش‌های موردی حاکی از بقا با پیامد عصبی مطلوب پس از CPR طولانی‌مدت (تا ۷۰ دقیقه) است.
🔴آمبولی گازی (Gas Embolism)
🔻باید اکسیژن ۱۰۰٪ دریافت کنند. اکسیژن مکمل، انتشار نیتروژن از حباب‌های گازی را افزایش داده و اکسیژن‌رسانی به بافت‌های ایسکمیک را بهبود می‌بخشد.
🔻استفاده از اکسیژن هایپرباریک مفید است. HBO حباب‌های گازی را فشرده کرده، انتشار گازها را افزایش داده و آبشار التهابی را کاهش می‌دهد.
🔻در وضعیت خوابیده به پشت (Supine) قرار گیرند. وضعیت Trendelenburg (سر پایین) توصیه نمی‌شود.
🔴 پاتوژن‌های تنفسی
🔻این توصیه‌ها جایگزین راهنمایی‌های موقت ۲۰۲۰ و ۲۰۲۲ AHA برای بیماران مشکوک به SARS-CoV-2 می‌شوند.
🔻فشار قفسه سینه، تهویه با ماسک و بگ، دفیبریلاسیون، ساکشن و لوله‌گذاری تراشه باید به عنوان عوامل تولید آئروسل AGPs در نظر گرفته شوند.
🔻اعضای تیم احیا باید در محیط احیا از PPE شامل ماسک تنفسی N-95 یا ماسک تنفسی تصفیه‌کننده با نیروی هوا (PAPR)، حفاظت چشم، دستکش و محافظ لباس استفاده کنند.
🔻در لوله‌گذاری، لارنگوسکوپی ویدیویی نسبت به لارنگوسکوپی مستقیم ترجیح داده می‌شود.
🔻تمام دستگاه‌های تهویه (ماسک و بگ یا ونتیلاتور) باید دارای فیلتر هوای ذرات با کارایی بالا (HEPA) باشند تا آئروسل‌های فرّار حذف شوند.
🔻لیدر تیم باید تعداد افراد حاضر در اتاق را به حداقل برساند.
🔻در موارد عفونی استفاده از دستگاه‌های CPR مکانیکی در بزرگسالان منطقی است تا کیفیت CPR حفظ شود و تعداد پرسنل در معرض خطر کاهش یابد.
🔴هایپرکالمی
🔻علائم ECG مشکوک به هایپرکالمی شامل موج‌های T قله‌ای، صاف شدن موج P، طولانی شدن فاصله PR، طولانی شدن کمپلکس QRS و افت قطعه ST است، اگرچه حساسیت و ویژگی این یافته‌ها پایین است.
🔻اثربخشی تجویز کلسیم برای بزرگسالان و کودکان در ایست قلبی ناشی از هایپرکالمی مشکوک به‌خوبی مشخص نشده است. همچنین اثربخشی بی‌کربنات سدیم نیز به‌خوبی مشخص نشده است.
🔴هایپرترمی
🔻هایپرترمی تهدیدکننده حیات (دمای مرکزی ≥۴۰ درجه سانتی‌گراد) یک علت قابل پیشگیری ایست قلبی با علل متعددی از جمله گرمازدگی ناشی از فعالیت، قرار گرفتن در معرض خطرات محیطی و مسمومیت با داروها است. افزایش طولانی‌مدت دمای بدن منجر به نارسایی چندعضو می‌شود.
🔻خنک‌سازی بزرگسالان و کودکان با هایپرترمی تهدیدکننده حیات باید هرچه سریع‌تر انجام شود.
🔻بهترین روش برای خنک‌سازی غوطه‌وری در آب خنک است. (۱-۵ درجه سانتی‌گراد)
🔻توقف خنک‌سازی فعال زمانی که دمای مرکزی بیمار به ۳۸.۶ درجه سانتی‌گراد می‌رسد، صورت گیرد.
🔻دانترولن برای درمان هایپرترمی تهدیدکننده حیات ناشی از عللی غیر از هایپرترمی بدخیم، مفید نیست.
🔴هیپوترمی
🔻هیپوترمی شدید محیطی (دمای مرکزی <۳۰ درجه سانتی‌گراد) می‌تواند منجر به ایست قلبی شود و یافته‌هایی شبیه مرگ را تقلید کند.
🔻هیپوترمی متابولیسم و مصرف اکسیژن بدن را کاهش می‌دهد و شانس بقا و بهبودی عصبی را حتی پس از ایست قلبی طولانی‌مدت بهبود می‌بخشد.
🔻در بزرگسالان با هیپوترمی، اقدامات کامل احیا باید بلافاصله انجام شده و همزمان با گرم کردن ادامه یابد.
🔻گرم کردن فعال داخلی با ECMO در بزرگسالان و کودکان دچار ایست قلبی ناشی از هیپوترمی توصیه می شود.
سرعت گرم کردن کمتر از ۵ درجه سانتی‌گراد در ساعت، شانس بیشتری برای بقا با پیامد عصبی مطلوب داشته است.
🔴بارداری
🔻ایست قلبی در بارداری نادر است اما نرخ آن در حال افزایش است. احیا نیازمند ملاحظاتی برای فیزیولوژی بارداری و علل زمینه‌ای خاص (مانند خونریزی، سپسیس، آمبولی مایع آمنیوتیک) است.
🔻ایجاد یک تیم آماده برای مدیریت ایست قلبی در بارداری توصیه می‌شود.
🔻تیم احیا باید به منابع و متخصصان لازم برای انجام زایمان نجات بخش در هنگام تشخیص ایست قلبی در مادر باردار دسترسی داشته باشد.
🔻باید آموزش نقش‌محور برای مراقبان بهداشتی درمانی که احتمالاً به ایست قلبی در بارداری پاسخ می‌دهند، ارائه شود.
🔻جابه‌جایی دستی رحم به سمت چپ باید همزمان با فشارهای قفسه سینه در بیمار باردار در ایست قلبی، زمانی که ارتفاع فوندال در ناف یا بالاتر از آن است، انجام شود.
🔻مدیریت راه هوایی باید در طول احیای مادر باردار اولویت داده شود.
🔻استفاده از احیای قلبی ریوی برون‌پیکری (ECPR) در بیماران باردار یا دوره‌ی پس از زایمان که به احیای استاندارد پاسخ نداده‌اند، توصیه می‌شود.
🔻منطقی است که دسترسی وریدی (IV) یا داخل استخوانی (IO) در اندام‌های فوقانی برقرار شود.
🔻انجام زایمان Resuscitative باید در بیمار باردار با ایست قلبی در حاملگی ۲۰ هفته یا بیشتر یا با ارتفاع فوندال در ناف یا بالاتر از آن در صورت عدم بازگشت ROSC در عرض ۴ دقیقه از شروع ایست قلبی، انجام شود.
🔴آمبولی ریه
🔻تجویز داروهای فیبرینولیتیک در بزرگسالان و کودکان با ایست قلبی ناشی از PE مشکوک یا تأیید شده، توصیه می‌شود.
🔻استفاده از ECPR در بزرگسالان و کودکان با PE مشکوک یا تأیید شده که دچار ایست قلبی یا شوک مقاوم به درمان دارویی هستند، توصیه می شود.
🔴مسمومیت‌ها
💠بنزودیازپین‌ها
🔻فلومازنیل هیچ نقشی در ایست قلبی ناشی از مسمومیت با بنزودیازپین‌ها در بزرگسالان و کودکان ندارد.
🔻تجویز فلومازنیل در بزرگسالان و کودکانی که در معرض خطر افزایش تشنج یا آریتمی هستند، مضر است.
💠بتابلاکرها
🔻تجویز انسولین با دوز بالا برای افت فشار خون مقاوم به وازوپرسور در بزرگسالان و کودکان با مسمومیت بتابلاکر تهدیدکننده حیات، باید انجام شود.
🔻وازوپرسورها باید برای درمان افت فشار خون تجویز شوند.
🔻تجویز بولوس گلوکاگون و سپس انفوزیون مداوم برای درمان برادی‌کاردی علامت‌دار یا افت فشار خون منطقی است.
🔻همودیالیز برای مسمومیت تهدیدکننده حیات ناشی از آتنولول، نادولول یا سوتالول در بزرگسالان و کودکان.
💠مسدودکننده‌های کانال کلسیم
🔻انسولین با دوز بالا باید برای افت فشار خون در بزرگسالان و کودکان با مسمومیت CCB تهدیدکننده حیات تجویز شود.
🔻تجویز کلسیم
🔻از امولسیون لیپید داخل وریدی (ILE) استفاده شود.
💠کوکائین
🔻آرام‌بخشی با بنزودیازپین‌ها (مانند دیازپام)
🔻خنک‌سازی سریع خارجی با غوطه‌وری در آب خنک برای بزرگسالان و کودکان با هایپرترمی تهدیدکننده کننده حیات (دمای مرکزی >۴۰ درجه سانتی‌گراد)
🔻در ایست قلبی ناشی از مسمومیت کوکائین، تجویز بی‌کربنات سدیم انجام شود.
🔻در بزرگسالان و کودکان با تاکی‌کاردی کمپلکس پهن یا ایست قلبی ناشی از مسمومیت کوکائین، تجویز لیدوکائین انجام شود.
🔻تجویز بتابلاکرها برای وازواسپاسم کرونری یا اورژانس‌های فشار خون بالا ناشی از کوکائین توصیه نمی‌شود.
🔻استفاده طولانی‌مدت از محدودیت فیزیکی بدون آرام‌بخشی مضر است.
💠سیانید
🔻تحویز هیدروکسی کوبالامین باید برای بزرگسالان و کودکان با مسمومیت سیانید تهدیدکننده حیات انجام شود.
🔻ترکیب نیتروزدیم و تیوسولفات سدیم باید در بزرگسالان و کودکان تجویز شود، زمانی که هیدروکسوکوبالامین در دسترس نیست.
🔻در مسمومیت همزمان با مونوکسید کربن و سیانید (مانند آتش‌سوزی خانه)، تجویز تیوسولفات سدیم تنها زمانی که هیدروکسوکوبالامین در دسترس نیست، انجام شود.
💠دیگوکسین و گلیکوزیدهای قلبی
🔻تجویز آنتی‌بادی اختصاصی دیگوکسین (digoxin-Fab) باید برای بزرگسالان و کودکان با مسمومیت دیگوکسین یا دیژیتوکسین تهدیدکننده حیات
💠مت هموگلوبینمی
🔻متیلن بلو باید تجویز شود.
🔻تعویض خون یا اکسیژن هایپرباریک ممکن است به عنوان درمان برای متهموگلوبینمی مقاوم به متیلن بلو منطقی باشد.
🔻تجویز آسکوربیک اسید (ویتامین C)، فقط زمانی که متیلن بلو ممنوع است یا در دسترس نیست.
🔻داروی N-استیل‌سیستئین به عنوان درمان متهموگلوبینمی تهدیدکننده حیات توصیه نمی‌شود.
💠سوءمصرف اپیوئید
🔻در احیاگران حرفه‌ای: بزرگسالان یا کودکان با شک به سوءمصرف اپیوئید که دچار تضعیف تنفسی یا ایست تنفسی با نبض مشخص هستند، تهویه با ماسک و بگ
🔻در افراد غیرحرفه ای: بزرگسالان یا کودکان بی‌هوش و فاقد تنفس طبیعی، CPR همراه با تنفس
🔻تجویز نالوکسان انجام شود.
🔻آموزش به همه گروه‌ها و افراد جامعه در مورد تشخیص سوءمصرف مواد اپیوئیدی و تجویز نالوکسان توصیه می‌شود.
🔻نالوکسان، جایگزین فشردن قفسه سینه یا تهویه نیست.
💠ارگانوفسفره‌ها و کاربامات‌ها
🔻آتروپین باید بلافاصله تجویز شود.
🔻لوله‌گذاری تراشه زودهنگام توصیه می‌شود.
🔻بنزودیازپین‌ها باید برای درمان تشنج و تحریک پذیری تجویز شوند.
🔻استفاده از PPE مناسب و رفع آلودگی پوستی توصیه می‌شود.
🔻استفاده از پرالیدوکسیم صورت گیرد.
🔻استفاده از داروهایی که توسط کولین استراز متابولیزه می‌شوند (مانند سوکسینیل‌کولین و میواکوریوم) توصیه نمی‌شود.
💠مسدودکننده‌های کانال سدیم
🔻بی‌کربنات سدیم باید برای درمان سمیت قلبی تهدیدکننده حیات ناشی از مسمومیت با ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای و چهارحلقه‌ای در بزرگسالان و کودکان استفاده شود.
🔻استفاده از هایپرونتیلاسیون (در ترکیب با بی‌کربنات سدیم) صورت گیرد.
🔻استفاده از ضدآریتمی‌های کلاس Ib (مانند لیدوکائین) برای درمان سمیت قلبی تهدیدکننده حیات ناشی از مسدودکننده‌های کلاس Ia یا Ic، ممکن است منطقی باشد.
💠مواد مقلد سمپاتیک
🔻آرام‌بخشی در تحریک پذیری شدید و خنک‌سازی سریع خارجی با غوطه‌وری در آب یخ برای هایپرترمی تهدیدکننده حیات (>۴۰ درجه سانتی‌گراد) توصیه می‌شود.
🔻وازودیلاتورها (مانند نیترات‌ها، فنتولامین، CCBs) برای وازواسپاسم کرونری صورت گیرد.
🔻استفاده طولانی‌مدت از محدودیت فیزیکی بدون آرام‌بخشی مضر است.
محمد پرورش مسعود
استادیار پرستاری
عضو هیئت علمی گروه فوریتهای پزشکی
و مدیر گروه فوریتهای پزشکی
دانشگاه علوم پزشکی قم
@M_Parvaresh