خلاصه بخش ۹ حمایت حیاتی پیشرفته در بزرگسالان (ALS) ۲۰۲۵

بخش ۹ حمایت حیاتی پیشرفته در بزرگسالان (ALS) ۲۰۲۵

۱۰ نکته کلیدی

1. ارزیابی ثبات: ارزیابی سریع ثبات وضعیت بالینی برای درمان مناسب ضروری است.

2. کاردیوورژن دهلیزی: تنظیمات انرژی بالاتر (≥200 J) برای اولین شوک کاردیوورژن در فیبریلاسیون دهلیزی و فلوتر دهلیزی ارجح است.

3. ختم احیا (TOR): دستورالعمل‌های به‌روز شده TOR بر اعمال قانون بر اساس حیطه عمل متخصصان EMS (شامل BLS، ALS، یا قانون جهانی TOR [UTOR]) تأکید دارند. استفاده از دی‌اکسید کربن انتهای دمی (ETCO2) نباید به تنهایی برای ختم احیا استفاده شود.

4. دفیبریلاسیون جایگزین: مفید بودن تغییر جهت تخلیه شوک (VC) و دفیبریلاسیون متوالی مضاعف (DSD) به عنوان درمان برای VF مقاوم به شوک، اثبات نشده است، هرچند تحقیقات بیشتر در این زمینه‌ها لازم است.

5. احیابه صورت Head-up: استفاده از احیای قلبی ریوی به صورت بالا بردن زیر سر بیمار و قرار دادن به صورت نیمه نشسته منع شده است.

6. روش‌های منسوخ: توصیه‌های مربوط به روش‌های منسوخ که با معادل‌های مدرن جایگزین شده‌اند (مانند تجویز داروهای حین ایست قلبی از طریق لوله داخل تراشه‌ای) حذف شده‌اند.

7. استفاده از POCUS: اولتراسونوگرافی در نقطه مراقبت (POCUS) توسط متخصصان باتجربه در طول ایست قلبی ممکن است برای تشخیص علل قابل برگشت در صورتی که بدون قطع CPR انجام شود، در نظر گرفته شود.

8. تاکی‌کاردی بطنی پلی‌مورفیک: این ریتم همیشه ناپایدار است و باید بلافاصله با دفیبریلاسیون درمان شود، زیرا تأخیر در شوک نتایج را بدتر می‌کند.

9. دسترسی عروقی: دسترسی وریدی (IV) همچنان انتخاب خط اول برای تجویز دارو است؛ با این حال، دسترسی داخل استخوانی (IO) اگر دسترسی وریدی امکان‌پذیر نباشد یا به تأخیر افتد، یک جایگزین منطقی است.

10. علت آریتمی: ارزیابی علت اصلی بی‌ثباتی بالینی برای هدایت مراقبان به سمت استفاده صحیح از دستورالعمل‌ها اهمیت دارد، زیرا آریتمی‌ها می‌توانند هم علت و هم تظاهری از بی‌ثباتی باشند.

🔴دفیبریلاسیون

🔻دفیبریلاتورها برای درمان تاکی‌آریتمی‌هایی که نیاز به شوک دارند (مانند VF یا pVT)، توصیه می‌شوند.

🔻دفیبریلاتورهای بای فازیک در مقایسه با مونوفازیک، جریان الکتریکی پیک کمتری را با کارآیی برابر یا بیشتر برای پایان دادن به تاکی‌آریتمی‌ها اعمال می‌کنند.

🔻راهکار یک شوک واحد بر شوک‌های متوالی "پشت سر هم و بدون فاصله" (stacked shocks) ارجحیت دارد، زیرا این رویکرد منجر به وقفه‌های کوتاه‌تر در CPR و بهبود قابل توجهی در بقا می‌شود.

🔻مفید بودن تغییر بردار یا دفیبریلاسیون متوالی مضاعف (DSD) برای بزرگسالان در ایست قلبی با VF/pVT پایدار پس از حداقل ۳ شوک متوالی، اثبات نشده است. لازم به ذکر است که VF/pVT مشاهده شده پس از شوک ممکن است ناشی از عود ریتم (که باید با تثبیت ریتم درمان شود) باشد.

🔻استفاده روتین از پیس‌گذاری الکتریکی (شامل ترانس‌کوتانئوس، ترانس‌ونوس یا ترانس‌میوکارد) در طول احیای ایست قلبی بزرگسالان توصیه نمی‌شود. شواهد نشان می‌دهد که پیس‌گذاری احتمال ROSC یا بقا را بهبود نمی‌بخشد و می‌تواند مداخلات مبتنی بر شواهد مانند CPR با کیفیت بالا را به تأخیر اندازد.

🔻توصیه می‌شود متخصصان ابتدا برای تجویز دارو در ایست قلبی بزرگسالان، دسترسی وریدی برقرار کنند. دسترسی داخل استخوانی در صورتی که تلاش‌های اولیه IV ناموفق یا غیرقابل انجام باشند، منطقی است.

💠تجویز دارو از طریق لوله تراشه‌ به دلیل غلظت پایین خون و اثرات فارماکولوژیک غیرقابل پیش‌بینی، از دستورالعمل‌ها حذف شده است.

🔻تجویز اپی‌نفرین برای بزرگسالان در ایست قلبی توصیه می‌شود. این دارو احتمال ROSC و بقا را افزایش می‌دهد.

۱ میلی‌گرم هر ۳ تا ۵ دقیقه

▫️ریتم غیرقابل شوک (Asystole, PEA): تجویز اپی‌نفرین در اسرع وقت

▫️ریتم قابل شوک (VF, pVT): با توجه به اولویت دفیبریلاسیون سریع، اپی‌نفرین پس از شکست تلاش‌های اولیه دفیبریلاسیون تجویز شود.

🔻استفاده از وازوپرسین به تنهایی یا در ترکیب با اپی‌نفرین، هیچ مزیتی ندارد.

🔻آمیودارون یا لیدوکائین برای VF یا pVT که به دفیبریلاسیون مقاوم است، تجویز شود.

شواهد کافی برای تمایز قطعی اثربخشی این دو دارو یا استفاده ترکیبی آن‌ها وجود ندارد.

🔻تجویز روتین کلسیم، منیزیم و بی‌کربنات سدیم در ایست قلبی توصیه نمی‌شود، مگر در شرایط خاص مانند هایپرکالمی یا مسمومیت‌های خاص.

🔻تجویز بتابلاکرها، برتیلیوم، پروکائینامید، سوتالول یا استروئیدها در ایست قلبی، منفعت نامشخصی دارد.

🔻تجویز وراپامیل و دیلتیازم و آدنوزین در WCT ناپایدار، نامنظم یا پلی‌مورفیک نباید انجام شود، زیرا ممکن است باعث افت شدید فشار خون یا VF شوند.

🔻افزایش ناگهانی در ETCO2 می تواند برای تشخیص ROSC در طول ماساژ قفسه سینه یا در زمان بررسی ریتم استفاده شود.

🔻استفاده از ETCO2 یا فشار خون دیاستولیک شریانی برای پایش و بهبود کیفیت احیا.

🔻مقدار ETCO2 کمتر از 10 میلی‌متر جیوه با پیامد ضعیف مرتبط است، در حالی که مقادیر بالای 10 میلی‌متر جیوه و ایده‌آل بالاتر از 20 میلی‌متر جیوه، با افزایش ROSC مرتبط است.

🔴مدیریت پیشرفته راه هوایی در طول احیا

تجربه یا بازآموزی مکرر برای افرادی که لوله‌گذاری داخل تراشه‌ای (ETI) را انجام می‌دهند، توصیه می‌شود.

🔻اگر قرار دادن راه هوایی پیشرفته باعث قطع ماساژ قفسه سینه می‌شود، باید تا زمانی که CPR و دفیبریلاسیون اولیه ناموفق باشند یا ROSC به دست آید، به تعویق افتد.

🔻کاپنوگرافی به همراه ارزیابی بالینی، قابل اعتمادترین روش برای تأیید و پایش قرارگیری صحیح لوله تراشه.

🔻انتخاب را هوایی

▫️در OHCA، در محیط‌هایی با نرخ موفقیت ETI پایین، راه هوایی سوپراگلوتیک (SGA) قابل قبول است.

▫️در محیط‌هایی با نرخ موفقیت ETI بالا یا فرصت‌های آموزشی مناسب، SGA یا ETI هر دو می‌توانند استفاده شوند.

اگر راه هوایی پیشرفته در جای خود قرار دارد، ۱ تنفس در هر ۶ ثانیه (۱۰ تنفس در دقیقه) در حین ماساژ قفسه سینه پیوسته.

🔴 تاکی‌آریتمی‌ها

🔻تاکی‌کاردی کمپلکس پهن (WCT) به ریتم‌های سریع‌تر از ۱۵۰ در دقیقه با QRS ≥ ۰.۱۲ ثانیه گفته می‌شود و می‌تواند مونومورفیک یا پلی‌مورفیک باشد.

🔻همودینامیک ناپایدار: کاردیوورژن سینکرونایز

🔻همودینامیک پایدار: مانورهای واگ یا دارو درمانی (تجویز وریدی آمیودارون، پروکائینامید، یا سوتالول).

🔻در بیماران پایدار با WCT منظم مونومورفیک، آدنوزین برای درمان یا کمک به تشخیص ریتم می توان تجویز نمود.

🔴تاکی‌کاردی بطنی پلی‌مورفیک (PVT) یک ریتم ناپایدار الکتریکی است.

🔻درمان اولیه: شوک غیرسینکرونایز فوری

▫️منیزیم وریدی برای درمان عود PVT مرتبط با QT طولانی (تورسات دی پوینت) تجویز شود.

▫️لیدوکائین، آمیودارون و اقدامات درمانی برای ایسکمی میوکارد برای درمان عودهای PVT در غیاب QT طولانی.

▫️تجویز روتین منیزیم برای درمان PVT با فاصله QT نرمال توصیه نمی‌شود.

🔴تاکی‌کاردی کمپلکس باریک منظم (NCT) شامل تاکی‌کاردی سینوسی، فلوتر دهلیزی و تاکی‌کاردی‌های گره AV است.

🔻درمان‌های خط اول (پایدار): مانورهای واگ و سپس آدنوزین وریدی

🔻همودینامیک ناپایدار: کاردیوورژن سینکرونایز

🔻درمان‌های ثانویه (بیمار پایدار): دیلتیازم یا وراپامیل وریدی می‌تواند مؤثر باشد. همچنین بتابلاکرهای وریدی.

🔴فیبریلاسیون یا فلوتر دهلیزی با پاسخ بطنی سریع

🔻درمان‌های الکتریکی

▫️ناپایداری همودینامیک: کاردیوورژن الکتریکی فوری برای بازگرداندن ریتم سینوسی

حداقل 200 J و در صورت شکست در سرکوب ریتم، انرژی افزایش یابد.

مفید بودن کاردیوورژن سینکرونایز مضاعف در AF مقاوم به شوک نامشخص است.

🔻درمان‌های دارویی

▫️کنترل سرعت (خط اول): تجویز وریدی بتابلاکرها یا آنتاگونیست‌های کانال کلسیم غیر دی‌هیدروپیریدین برای کاهش پاسخ بطنی در AF یا فلوتر دهلیزی

▫️آمیودارون وریدی می‌تواند برای کنترل سرعت در بیماران بدحال با AF و پاسخ بطنی سریع مفید باشد.

💠در بیماران با AF یا فلوتر دهلیزی پیش‌تحریک شده (Preexcitation در موارد وجود راه فرعی در مسیر هدایتی)، داروهایی مانند دیگوکسین، آنتاگونیست‌های کانال کلسیم غیر دی‌هیدروپیریدین، بتابلاکرهای و آمیودارون وریدی نباید تجویز شوند، زیرا ممکن است پاسخ بطنی را تسریع کرده و منجر به VF شوند.

💠آنتاگونیست‌های کانال کلسیم غیر دی‌هیدروپیریدین و بتابلاکرهای وریدی نباید در بیماران با اختلال عملکرد سیستولیک بطن چپ و نارسایی قلبی جبران‌نشده استفاده شوند.

🔴مدیریت اولیه برادی‌کاردی

🔻ارزیابی و درمان علل برگشت‌پذیر برادی‌کاردی علامت‌دار حاد (مانند ایسکمی، هیپوکسمی، اختلالات الکترولیتی)

🔻در بیماران با برادی‌کاردی حاد همراه با بی‌ثباتی همودینامیک، تجویز آتروپین برای افزایش ضربان قلب

🔻اگر برادی‌کاردی به آتروپین پاسخ ندهد، آگونیست‌های آدرنرژیک وریدی (مانند اپی‌نفرین، دوپامین) یا پیس‌گذاری از طریق پوست

🔻پیس‌گذاری فوری در بیماران ناپایدار با بلوک AV با درجه بالا زمانی که دسترسی IV/IO در دسترس نیست.

محمد پرورش مسعود

استادیار پرستاری

عضو هیئت علمی گروه فوریتهای پزشکی

و مدیر گروه فوریتهای پزشکی

دانشگاه علوم پزشکی قم

@M_Parvaresh

https://eitaa.com/Dr_M_Parvaresh_M