خلاصه بخش ۷ حمایت حیاتی پایه بزرگسالان ۲۰۲۵ BLS

🔴 ۱۰ پیام کلیدی

1. در ایست قلبی بزرگسالان، عملیات احیا به طور کلی باید در محلی که بیمار پیدا می‌شود انجام شود، به شرطی که CPR با کیفیت بالا بتواند با ایمنی و اثربخشی انجام گیرد.

2. پس از تشخیص ایست قلبی در بزرگسالان، احیاگر تنها باید ابتدا سیستم پاسخگویی اورژانس را فعال کند، و سپس بلافاصله CPR را آغاز نماید.

3. در ایست قلبی بزرگسالان، احیاگران باید فشردن قفسه سینه را به گونه‌ای انجام دهند که تنه بیمار تقریباً در سطح زانوان نجات‌دهنده قرار گیرد.

4. مراقبان بهداشتی درمانی، انجام فشردن قفسه سینه و تهویه برای تمامی بیماران بزرگسال دچار ایست قلبی ناشی از علل قلبی یا غیرقلبی را انجام دهند.

5. هنگام تهویه بیماران بزرگسال دچار ایست قلبی، حجم جاری کافی برای ایجاد بالا آمدن قابل مشاهده قفسه سینه ارائه شود، ضمن اینکه از هیپوونتیلاسیون و هایپرونتیلاسیون پرهیز گردد.

6. استفاده روتین از دستگاه‌های مکانیکی CPR برای بزرگسالان دچار ایست قلبی توصیه نمی‌شود.

7. برای بیماران بزرگسالی که به طور طبیعی نفس نمی‌کشند اما نبض دارند، هر ۶ ثانیه یک تنفس (۱۰ تنفس در دقیقه) ارائه شود.

8. انجام CPR برای بیماران بزرگسال دچار ایست قلبی که چاقی دارند، باید با استفاده از همان تکنیک‌های مورد استفاده برای بیمارانی با وزن متوسط ارائه شود.

9. برای بزرگسالان دارای انسداد شدید راه هوایی ناشی از جسم خارجی (FBAO)، احیاگران باید چرخه‌های ۵ ضربه به پشت و سپس ۵ فشار شکمی را انجام دهند تا زمانی که جسم خارجی خارج شود یا بیمار بی‌پاسخ گردد.

10. در طول ایست قلبی بزرگسالان، احیاگران در هنگام CPR از تجهیزات حفاظت فردی (PPE) استفاده کنند.

🔴 آمار و شیوع ایست قلبی

🔻شیوع سالانه OHCA که توسط EMS در ایالات متحده تحت درمان قرار می‌گیرند، حدود ۳۵۶,۰۰۰ نفر یا ۸۳ نفر در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر تخمین زده می‌شود.

بر اساس داده‌های سال ۲۰۲۴ مرکز ثبت ایست قلبی (CARES)، میزان بقا تا زمان ترخیص از بیمارستان ۱۰.۵٪ بوده و پیامد نورولوژیک مطلوب در حدود ۸.۲٪ گزارش شده که پایین است.

اکثر موارد OHCA در بزرگسالان در مکان‌های خصوصی رخ داده و ۱۸٪ در مکان‌های عمومی بوده است. CPR توسط اطرافیان در ۴۷.۷٪ از موارد OHCA بزرگسالان ارائه شده و دستگاه AED توسط اطرافیان در ۷.۹٪ موارد استفاده شده است.

🔻شیوع سالانه IHCA در بزرگسالان در ایالات متحده حدود ۲۹۲,۰۰۰ نفر تخمین زده می‌شود. تقریباً ۶۰٪ از موارد IHCA در بخش‌های مراقبت حاد (مانند بخش مراقبت‌های ویژه، اورژانس، اتاق عمل) و ۴۰٪ در بخش‌های عمومی بیماران بستری رخ می‌دهد. میزان بقا تا ترخیص از بیمارستان از ۲۶.۷٪ به ۱۸.۸٪ در طول همه‌گیری کووید کاهش یافت و در سال ۲۰۲۳ به ۲۳.۶٪ بهبود یافت.

🔴 تشخیص ایست قلبی

🔻تشخیص دقیق نبض برای همه سطوح احیاگران چالش‌برانگیز است و خطر تأخیر در شروع فشردن قفسه سینه و فعال‌سازی پاسخ اورژانس را افزایش می‌دهد.

🔻بنابراین، تشخیص توسط احیاگران عمومی عمدتاً بر اساس سطح هوشیاری و تلاش تنفسی است و نه بررسی نبض.

🔻متخصصان مراقبت‌های بهداشتی درمانی باید نبض را به عنوان یک جزء از تشخیص بررسی کنند؛ با این حال، در صورتی که نبض احساس نشود، تأکید بر شروع سریع CPR است.

🔻فایده انجام CPR برای فرد دچار ایست قلبی، بسیار بیشتر از خطر مرتبط با فشردن قفسه سینه در فردی است که ایست قلبی نکرده.

🔻تأخیرهای طولانی در CPR می‌تواند هنگام بررسی نبض در شروع احیا یا بین چرخه‌های متوالی CPR رخ دهد؛ متخصصان مراقبت‌های بهداشتی اغلب برای بررسی نبض زمان زیادی صرف می‌کنند و در تعیین وجود یا عدم وجود نبض مشکل دارند.

🔴 آغاز احیا: احیاگر عمومی

🔻اولین بخش زنجیره بقا در این مورد، فعال‌سازی سریع سیستم پاسخگویی اورژانس است. از آنجا که اکثر احیاگران عمومی احتمالاً تلفن همراه با گزینه هندزفری دارند، ممکن است بتوانند CPR را ارائه داده و همزمان سیستم اورژانس را فعال کنند.

🔻شروع فوری فشردن قفسه سینه یکی از مؤثرترین مداخلات برای بقا از ایست قلبی است.

🔴 آغاز احیا: متخصص مراقبت‌های بهداشتی درمانی

🔻رویکرد CAB برای بزرگسالان توسط یک مرور سیستماتیک در سال ۲۰۲۴ حمایت شده است.

🔻مطالعات متعدد بهبود پیامدها را در صورت ارائه تهویه علاوه بر فشردن قفسه سینه برای بزرگسالان دچار ایست قلبی نشان داده‌اند. این امر به ویژه در موارد ایست قلبی بر اثر خفگی اهمیت دارد.

🔴 باز کردن راه هوایی در بزرگسالان دچار ایست قلبی

🔻باز کردن راه هوایی یک جزء کلیدی BLS است.

افراد بی‌پاسخ در معرض خطر انسداد راه هوایی قرار دارند که عمدتاً به دلیل افتادن زبان به پشت حلق است.

🔻ثابت نشده است که فشار کریکوئید، تهویه را تسهیل کند یا خطر آسپیراسیون را در بیماران ایست قلبی کاهش دهد. شواهدی وجود دارد که فشار کریکوئید ممکن است مانع قرار دادن راه هوایی پیشرفته شود.

🔴 باز کردن راه هوایی پس از تروما به سر و گردن

🔻در موارد تروما به سر و گردن، احیاگران آموزش‌دیده باید راه هوایی فرد بزرگسال را با استفاده از مانور jaw thrust باز کنند.

🔻برای بزرگسالانی که تروما به سر و گردن دارند، اگر راه هوایی با فشار فک و قرار دادن وسیله کمکی راه هوایی باز نمی‌شود، باید راه هوایی را با استفاده از مانور سر عقب چانه بالا باز کرد.

🔴معیارهای CPR با کیفیت بالا

🔻فشردن قفسه سینه در بزرگسالان، دو دستی در وسط قفسه سینه (نیمه پایینی تا یک سوم پایینی استرنوم)

🔻به حداقل رساندن وقفه‌ها در فشردن قفسه سینه برای CPR با کیفیت بالا حیاتی است. وقفه‌ها منجر به افت فوری فشار پرفیوژن کرونری می‌شوند که با کاهش احتمال بازگشت گردش خون خودبه‌خودی (ROSC) مرتبط است.

🔻کسر فشردن قفسه سینه (CCF)، نسبت زمانی است که بیمار در حال دریافت فشردن قفسه سینه است.

🔻افزایش CCF با بهبود بقا از ایست قلبی مرتبط است.

🔻شروع فوری فشردن قفسه سینه پس از شوک منجر به وقفه کوتاه‌تر پس از شوک و بهبود CCF می‌شود.

🔻تعویض ماساژدهنده قفسه سینه هر ۲ دقیقه منطقی است، زیرا کیفیت فشردن قفسه سینه پس از ۹۰ تا ۱۲۰ ثانیه کاهش می‌یابد.

🔻رسیدن به CCF بیش از ۶۰٪ به عنوان یک هدف در نظر گرفته می‌شود.

🔻عمق فشردن ناکافی (کمتر از ۴ سانتی‌متر) و عمق بیش از حد (بیشتر از ۶ سانتی‌متر) با کاهش بقا مرتبط است.

🔻استفاده از دستگاه‌های بازخورد دیداری-شنیداری با بهبود نرخ ROSC و بقا تا ترخیص از بیمارستان مرتبط است (اما نه لزوماً پیامد نورولوژیک مطلوب).

🔻تعداد فشردن ۱۰۰ تا ۱۱۹ بار در هر دقیقه با بهبود بقا تا ترخیص از بیمارستان مرتبط است.

🔻تکیه دادن احیاگران بر روی قفسه سینه بین فشردن‌ها (جلوگیری از بازگشت کامل) در مطالعات حیوانی منجر به کاهش پرفیوژن کرونری شده است.

🔻نسبت برابر در زمان فشردن و برداشتن فشار همچون سال ۲۰۲۰ باقی است.

🔴تهویه نقش حیاتی در CPR دارد و با پیامدهای بهتر بیمار مرتبط است.

🔻تهویه بگ و ماسک زمانی مؤثرتر است که توسط دو نجات‌دهنده آموزش‌دیده و باتجربه ارائه شود (یکی راه هوایی را باز کرده و ماسک را با دو دست نگه دارد و دیگری کیسه را فشار می‌دهد).

🔻تکنیک گرفتن ماسک با دو دست و باز کردن فک با فشار، نسبت به تکنیک تک‌دستی (روش CE) موثرتر است.

🔻زمان دم ۱ ثانیه برای کوتاه شدن وقفه‌های فشردن قفسه سینه در احیای ۳۰ به ۲ است.

🔻تهویه بیش از حد می‌تواند باعث اتساع معده، برگشت محتویات معده، آسپیراسیون و کاهش برون‌ده قلبی شود. تهویه بسیار کم نیز مضر است.

🔻در مورد استوما، اگر تهویه از طریق بینی یا دهان قابل انجام نباشد، احیاگر می‌تواند از طریق استوما با دهان یا ماسک صورت تنفس دهد.

🔻در یک مطالعه، ماسک صورت کودکان توانست آب‌بندی بهتری را روی استوما نسبت به ماسک تهویه استاندارد ایجاد کند.

🔻ایست تنفسی و هیپوکسی می‌توانند به سرعت به ایست قلبی منجر شوند.

🔻پس از تنها ۹۰ ثانیه آپنه، اشباع اکسیژن می‌تواند به سطوح خطرناک پایین برسد.

🔻دو استراتژی اصلی برای CPR بزرگسالان شامل فشردن قفسه سینه با وقفه‌های تهویه (مانند ۳۰:۲) و فشردن قفسه سینه پیوسته با تهویه است.

🔻اکثر مطالعات تفاوت معنی‌داری در پیامدهای بیمار بین فشردن قفسه سینه پیوسته و CPR متناوب با وقفه‌های تهویه گزارش نمی‌کنند.

🔻یک تحلیل گذشته‌نگر نشان داد که وقتی فشردن قفسه سینه پیوسته با تهویه‌ توسط EMS طبق پروتکل انجام شد، با شانس بقای پایین‌تری در مقایسه با احیای ۳۰ به ۲ همراه بود، هرچند تفاوت کلی در نرخ بقا بین گروه‌های درمانی معنادار نبود.

🔻استفاده از فشردن قفسه سینه پیوسته با تنفس، اجازه نمی‌دهد احیاگر کفایت تهویه را در طول CPR با مشاهده بالا آمدن قفسه سینه بررسی کند.

🔴 در مورد تخلیه شوک، اندازه پد یا پدل بر مقاومت تأثیر می‌گذارد؛ بنابراین، پدها یا پدل های بزرگتر برای بزرگسالان مناسب هستند.

🔻زنان نسبت پایین‌تری از شوک‌درمانی با AED عمومی دریافت می‌کنند که ممکن است به دلیل لزوم نمایان کردن قفسه سینه باشد.

🔻هر دقیقه تأخیر در اولین شوک با کاهش ۶٪ در احتمال بقا تا ترخیص از بیمارستان همراه بوده است.

🔻با این حال، اگر VF/pVT برای مدت طولانی‌تری ادامه داشته باشد، ذخایر انرژی قلب ممکن است کاهش یابد و اثربخشی شوک‌درمانی را کم کند، مگر اینکه یک دوره CPR قبل از آن انجام شود.

🔴رفع FBAO در بیماران بزرگسال هوشیار

🔻موارد FBAO اغلب بر اساس درجه انسداد به خفیف یا شدید طبقه‌بندی می‌شوند.

🔻انسدادهای خفیف معمولاً با سرفه خودبه‌خودی رفع می‌شوند، اما انسداد شدید با سرفه ضعیف یا بدون سرفه، عدم توانایی در صحبت کردن و تغییر در سطح هوشیاری خود را نشان می‌دهد.

🔻توصیه چرخه‌های ۵ ضربه به پشت و ۵ فشار شکمی.

🔴رفع FBAO در بیماران بزرگسال بیهوش

🔻هنگامی که انسداد شدید راه هوایی منجر به بیهوشی می‌شود، ضربه به پشت و فشار شکمی غیرعملی می‌شوند و ایست قلبی قریب‌الوقوع است. فشردن قفسه سینه می‌تواند فشار کافی راه هوایی را برای بیرون راندن جسم خارجی فراهم کند.

🔻هنگامی که جسم خارجی قابل مشاهده نیست، خطر مرتبط با انجام پاکسازی انگشتی "کورکورانه" و بدتر کردن انسداد راه هوایی، بیشتر است.

🔴رفع FBAO در شرایط ویژه

🔻فشار شکمی در شرایط خاصی مانند ناتوانی احیاگر در احاطه کردن دستان در اطراف شکم بیمار یا مراحل پایانی بارداری، غیرممکن یا نامناسب است. در این موارد باید از فشار قفسه سینه برای بیرون راندن جسم خارجی استفاده شود.

🔴ایست قلبی در بیماران بزرگسال دارای چاقی

🔻چاقی یک عامل خطر مهم برای ایست قلبی ناگهانی است. مدیریت ایست قلبی، از جمله فشردن قفسه سینه مؤثر، در بیماران دارای چاقی به دلیل افزایش ضخامت دیواره قفسه سینه و نیاز به نیروی بیشتر برای دستیابی به عمق توصیه شده، می‌تواند دشوار باشد.

🔻بررسی در سال ۲۰۲۴ شواهدی برای حمایت از تغییرات در CPR استاندارد برای بیماران چاق پیدا نکرد.

🔻در OHCA که یک بیمار بزرگسال چاق روی تخت پیدا می‌شود، زمان لازم برای جابجایی بیمار می‌تواند باعث تأخیر در شروع فشردن قفسه سینه شود.

🔴 تکنیک‌های جایگزین برای CPR در ایست قلبی بزرگسالان

🔻استفاده روتین از دستگاه‌های مکانیکی CPR توصیه نمی‌شود؛ زیرا چندین RCT، عدم بهبود در بقا را با استفاده از این دستگاه‌ها نشان دادند.

با این حال، استفاده از دستگاه‌های مکانیکی می‌تواند در سناریوهایی مانند انتقال بیمار، محدودیت‌های لجستیکی، احیای طولانی‌مدت با کمبود پرسنل یا خطر قابل توجه انتقال بیماری عفونی در نظر گرفته شود.

🔻احیا از بالای سر در شرایط خاص مانند فضاهای محدود توصیه شده است.

محمد پرورش مسعود

استادیار پرستاری

عضو هیئت علمی گروه فوریتهای پزشکی

و مدیر گروه فوریتهای پزشکی

دانشگاه علوم پزشکی قم

@M_Parvaresh

https://eitaa.com/Dr_M_Parvaresh_M