بخش ۸ حمایت حیاتی پیشرفته اطفال (PALS) ۲۰۲۵

بخش ۸ حمایت حیاتی پیشرفته اطفال (PALS) ۲۰۲۵

۱۰ پیام‌های کلیدی و تغییرات مهم

💠 کیفیت احیای قلبی ریوی: CPR با کیفیت بالا، که شامل سرعت و عمق کافی فشردن قفسه سینه، به حداقل رساندن وقفه‌ها، اجازه بازگشت کامل قفسه سینه، و تهویه کافی با پرهیز از تهویه بیش از حد است، زیربنای احیای PALS است.

💠تجویز اپی‌نفرین (ریتم‌های غیرقابل شوک): برای ریتم‌های اولیه غیرقابل شوک، تجویز اپی‌نفرین در اسرع وقت با نتایج مطلوب همراه است.

💠 تجویز اپی‌نفرین (ریتم‌های قابل شوک): دفیبریلاسیون سریع همچنان برای ایست قلبی با ریتم‌های اولیه قابل شوک اولویت دارد. اگر دفیبریلاسیون فوری ممکن نیست، اپی‌نفرین تجویز شود.

💠اهداف همودینامیک حین CPR (تغییر جدید): هدف‌گذاری فشار خون دیاستولیک (DBP) ≥۲۵ میلی‌متر جیوه در شیرخواران و ≥۳۰ میلی‌متر جیوه در کودکان ≥۱ سال که مانیتورینگ تهاجمی فشار خون شریانی دارند، اکنون به عنوان اهداف CPR با کیفیت بالا گنجانده شده است.

💠 مانیتورینگ ETCO2: دی‌اکسید کربن انتهای بازدمی (ETCO2) می‌تواند شاخصی از کیفیت CPR باشد، اما استفاده از مقادیر مشخص ETCO2 برای راهنمایی در قطع احیا توصیه نمی‌شود.

💠 مدیریت دمای پس از ایست قلبی: اجتناب از هایپرترمی (دمای مرکزی >۳۷.۵ درجه سانتی‌گراد) یک جز حیاتی در مراقبت پس از ایست قلبی است و می‌تواند پیامد عصبی را در شیرخواران و کودکانی که در کما باقی می‌مانند، بهبود بخشد.

💠 اهداف فشار خون پس از ایست (تغییر جدید): داده‌های جدید از حفظ فشار خون سیستولیک و میانگین شریانی پس از ایست قلبی در بالای صدک دهم برای سن و جنس حمایت می‌کنند.

💠 پیش‌آگهی عصبی: پیش‌آگهی عصبی پس از ایست قلبی مستلزم ارزیابی چندین روش در زمان‌های مختلف است؛ استفاده از تست‌های منفرد، خطر پیش‌بینی نادرست را به همراه دارد.

💠 بقا و بهبودی: بازماندگان ایست قلبی اغلب چالش‌های فیزیکی، شناختی و رفتاری مداوم دارند و باید برای دریافت درمان‌ها و مداخلات مناسب ارزیابی شوند.

💠 درمان SVT (تغییر جدید): داده‌های جدید از استفاده از سوتالول وریدی به عنوان یک ضد آریتمی برای درمان SVT همراه با اختلال قلبی-ریوی، که به مانورهای واگ، آدنوزین IV و کاردیوورژن همزمان پاسخ نداده است (در صورت عدم دسترسی به مشاوره تخصصی)، حمایت می‌کند.

🔴 تهویه و راه هوایی پیشرفته حین CPR

🔻مدیریت راه هوایی و تهویه مؤثر، از اجزای اساسی احیای اطفال هستند، زیرا بیشتر ایست‌های قلبی اطفال بعلت نارسایی تنفسی یا شوک ایجاد می‌شوند.

🔻ایست قلبی خارج از بیمارستان (OHCA): تهویه با بگ و ماسک نسبت به مداخلات پیشرفته راه هوایی (لوله‌گذاری داخل تراشه یا SGA)

🔻ایست قلبی داخل بیمارستان (IHCA): انجام تهویه با ماسک و بگ یا مداخلات پیشرفته راه هوایی (لوله‌گذاری داخل تراشه یا SGA)

🔻تعداد تهویه با راه هوایی پیشرفته: هنگامی که راه هوایی پیشرفته برقرار است، ۲۰ تا ۳۰ تنفس در دقیقه (یک تنفس هر ۲ تا ۳ ثانیه) با توجه به سن و مشخصات بالینی

🔴 تجویز داروها حین ایست قلبی

🔻مسیر IV و IO بر تجویز داخل تراشه‌ای ارجحیت دارند.

🔻ریتم غیرقابل شوک: تجویز دوز اولیه اپی‌نفرین در اسرع وقت

🔻ریتم قابل شوک: تجویز اپی‌نفرین پس از ۲ بار دفیبریلاسیون یا زودتر (تنها در صورت عدم امکان دفیبریلاسیون سریع).

🔻تجویز اپی‌نفرین هر ۳ تا ۵ دقیقه تا رسیدن به ROSC

🔴 داروهای کمکی و ضد آریتمی

🔻در VF/pVT مقاوم: می‌توان آمیودارون یا لیدوکائین تجویز کرد.

🔻تجویز روتین بی‌کربنات سدیم و کلسیم توصیه نمی‌شود. با این حال، در شرایط خاص (مانند مسمومیت با مسدودکننده‌های کانال سدیمی یا هایپرکالمی برای بی‌کربنات؛ و هایپوکلسمی یا مصرف بیش از حد مسدودکننده‌های کانال کلسیمی برای کلسیم)، این داروها ممکن است مفید باشند.

🔻برای محاسبه دوز داروهای احیا از وزن شیرخوار یا کودک استفاده شود، مشروط بر اینکه از دوز توصیه شده برای بزرگسالان فراتر نرود، استفاده شود.

🔻در صورت نامشخص بودن وزن، استفاده از نوار اندازه‌گیری طول بدن برای تخمین وزن و سایر کمک‌های شناختی (Cognitive Aids) مفید است.

🔴 دوز دفیبریلاسیون در ایست قلبی

🔻دفیبریلاسیون سریع، درمان قطعی برای فیبریلاسیون بطنی (VF) و تاکی‌کاردی بطنی بدون نبض (pVT) است.

🔻دوز اولیه: ۲ تا ۴ ژول بر کیلوگرم مونوفازیک یا بای‌فازیک منطقی است. برای سهولت آموزش، استفاده از دوز اولیه ۲ ژول بر کیلوگرم.

🔻شوک‌های بعدی (مقاوم): ۴ ژول بر کیلوگرم انرژی مونوفازیک یا بای‌فازیک. می‌توان دوزهای بالاتر را نیز در نظر گرفت، اما نباید از ۱۰ ژول بر کیلوگرم یا حداکثر دوز بزرگسالان تجاوز کند.

🔻شوک‌های متوالی: در VF/pVT مقاوم، یک شوک دفیبریلاسیون منفرد را به جای شوک‌های متوالی و پس از آن فشردن قفسه سینه.

شوک‌های متوالی منجر به وقفه طولانی‌تری در فشردن قفسه سینه می‌شوند.

🔴بررسی فیزیولوژی و کیفیت CPR

🔻مانیتورینگ فشار خون دیاستولیک (DBP): در بیماران با مانیتورینگ تهاجمی فشار خون شریانی، استفاده از DBP برای ارزیابی پاسخ به احیا مناسب است. هدف‌گذاری DBP ≥۲۵ میلی‌متر جیوه در شیرخواران و ≥۳۰ میلی‌متر جیوه در کودکان ≥۱ سال.

🔻پایش ETCO2: در بیماران با راه‌های هوایی تهاجمی، پایش ETCO2 برای نظارت بر کیفیت CPR.

با این حال، استفاده از یک مقدار مشخص ETCO2 به‌تنهایی برای راهنمایی در قطع تلاش‌های احیا توصیه نمی‌شود.

🔻ابزارهای بازخورد CPR: استفاده از دستگاه‌های بازخورد CPR برای بهبود سرعت و عمق فشردن قفسه سینه، به عنوان بخشی از سیستم بهبود کیفیت احیا.

🔻اکوکاردیوگرافی: در صورت در دسترس بودن پرسنل آموزش‌دیده، اکوکاردیوگرافی ممکن است برای شناسایی علل قابل درمان ایست قلبی (مانند تامپوناد قلبی) در نظر گرفته شود، اما این اقدام باید با احتیاط و با سنجش خطرات وقفه در فشردن قفسه سینه انجام شود.

🔴احیای قلبی ریوی برون پیکری (ECPR)

🔻توصیه: ECPR (شروع ECMO حین احیا) ممکن است برای شیرخواران و کودکانی که دچار IHCA مقاوم به CPR مرسوم شده‌اند، در جمعیت‌های منتخب و در مراکز دارای پروتکل‌ها و تخصص ECPR در نظر گرفته شود.

جمعیت‌های منتخب: بیماران قلبی زمینه‌ای، به ویژه بیمارانی که جراحی قلبی داشته‌اند، نتایج بهتری با ECPR نسبت به CPR مرسوم برای ایست قلبی طولانی‌مدت داشته‌اند.

🔴مراقبت‌های پس از ایست قلبی

🔻پایش مداوم دمای مرکزی برای بیماران کمایی پس از ایست قلبی توصیه می‌شود.

پرهیز از تب: اجتناب از دمای مرکزی >۳۷.۵ درجه سانتی‌گراد

برای کودکان ۲۴ ساعت تا ۱۸ سال که پس از IHCA یا OHCA در کما هستند، استفاده از یک دوره ۵ روزه TTM، شامل ۳۲ تا ۳۴ درجه سانتی‌گراد و به دنبال آن ۳۶ تا ۳۷.۵ درجه سانتی‌گراد، یا تنها ۳۶ تا ۳۷.۵ درجه سانتی‌گراد.

🔻مدیریت فشار خون (تغییر جدید)

حفظ فشار خون سیستولیک و میانگین شریانی بالاتر از صدک دهم برای سن بیمار.

مانیتورینگ مداوم فشار شریانی برای شناسایی سریع افت فشار خون و درمان.

🔻مدیریت اکسیژن‌رسانی و تهویه

هدف‌گذاری نرموکسیمی که برای شرایط زمینه‌ای بیمار مناسب باشد. اکسیژن درمانی را کاهش داده و اشباع اکسی‌هموگلوبین بین ۹۴٪ و ۹۹٪ را هدف قرار دهیم.

هدف‌گذاری Paco2 مناسب با وضعیت زمینه‌ای بیمار و محدود کردن قرار گرفتن در معرض هایپرکاپنی یا هایپوکاپنی.

🔻پایش EEG و درمان تشنج

مانیتورینگ مداوم الکتروانسفالوگرافی (EEG) برای تشخیص تشنج در شیرخواران و کودکان با آنسفالوپاتی مداوم پس از ایست قلبی.

درمان تشنج‌های بالینی پس از ایست قلبی.

🔴پیش‌آگهی عصبی پس از ایست قلبی

توصیه می‌شود متخصصان هنگام پیش‌بینی نتایج عصبی (مطلوب یا نامطلوب) پس از احیا، از چندین روش (multimodality) استفاده کنند، زیرا تست‌های منفرد می‌توانند منجر به پیش‌بینی‌های نادرست شوند.

▫️معاینه بالینی: رفلکس‌های مردمک دوطرفه در ۱۲ ساعت اول برای پیش‌آگهی مطلوب. عدم وجود رفلکس‌های مردمک دوطرفه بین ۴۸ تا ۷۲ ساعت برای پیش‌آگهی نامطلوب. نمره GCS در ۲۴ ساعت اول برای پیش‌آگهی نامطلوب.

▫️بیومارکرها: سطح لاکتات پلاسما <۲ میلی‌مول بر لیتر تا ۱۲ ساعت پس از ایست قلبی برای پیش‌آگهی مطلوب. استفاده از لاکتات برای پیش‌آگهی نامطلوب. استفاده از pH برای پیش‌آگهی مطلوب یا نامطلوب.

▫️الکتروفیزیولوژی (EEG): استفاده از EEG تا ۷۲ ساعت برای حمایت از پیش‌آگهی مطلوب یا نامطلوب.

▫️بررسی CT/MRI مغز نرمال بین ۷۲ ساعت تا ۲ هفته برای پیش‌آگهی مطلوب. MRI غیرطبیعی با بار ایسکمیک بالا در ۷۲ ساعت یا پس از آن برای پیش‌آگهی نامطلوب. CT با از دست دادن تمایز ماده خاکستری-سفید در ۲۴ ساعت اول برای پیش‌آگهی نامطلوب. CT مغز نرمال در ۴۸ ساعت اول برای پیش‌آگهی مطلوب

🔴 بهبودی و بقا پس از ایست قلبی

🔻ارزیابی نجات یافتگان از ایست قلبی برای خدمات توانبخشی

ارزیابی نیازهای فیزیکی، شناختی و عاطفی در سال اول پس از ایست قلبی، برای هدایت مراقبت‌های پیگیری. بیماران اغلب با چالش‌های فیزیکی، شناختی و رفتاری مداوم روبرو هستند.

🔴حضور خانواده حین احیا (FPDR)

باید به اعضای خانواده گزینه حضور در حین احیای شیرخوار یا کودکشان ارائه شود.

در صورت حضور خانواده، توصیه می‌شود یک عضو تیم اختصاصی برای ارائه حمایت، پاسخ به سؤالات و تسکین خانواده تعیین شود.

اگر حضور اعضای خانواده برای احیای کودک مضر تلقی شود، باید محترمانه از آن‌ها خواسته شود که محل را ترک کنند.

🔴 مدیریت شوک

🔻شوک سپتیک

تجویز مایع ۱۰ یا ۲۰ میلی‌لیتر بر کیلوگرم با ارزیابی مکرر.

کریستالوئیدهای ایزوتونیک یا کلوئیدها به عنوان انتخاب اولیه

برای شوک سپتیک مقاوم به مایع درمانی، استفاده از اپی‌نفرین یا نوراپی‌نفرین. اگر این داروها در دسترس نباشند، دوپامین.

برای شوک سپتیک مقاوم به مایع و وازواکتیو، کورتیکواستروئیدهای دوز استرس.

🔻شوک کاردیوژنیک

مشاوره تخصصی.

استفاده از اپی‌نفرین، دوپامین، دوبوتامین یا میلرینون.

🔻شوک هموراژیک تروماتیک

در شوک هموراژیک هیپوتانسیو ناشی از تروما، تجویز فرآورده‌های خونی، در صورت دسترسی، به جای کریستالوئید برای احیای حجم.

🔴مدیریت راه هوایی و لوله‌گذاری

🔻لوله‌های کاف‌دار: انتخاب لوله‌های کاف‌دار برای لوله‌گذاری.

🔻استفاده روتین از فشار کریکوئید برای کاهش خطر برگشت محتویات معده در حین تهویه با بگ و ماسک یا حین لوله‌گذاری داخل تراشه توصیه نمی‌شود.

🔻آتروپین حین لوله‌گذاری: استفاده از آتروپین به عنوان پیش‌درمانی برای جلوگیری از برادی‌کاردی حین لوله‌گذاری اورژانسی می تواند استفاده شود. دوز ۰.۰۲ میلی‌گرم بر کیلوگرم (بدون دوز حداقل).

🔻پایش CO2 بازدمی: در تمام محیط‌ها، برای ریتم‌های خون رسان جهت تأیید جایگذاری ETT توصیه می‌شود. پایش CO2 بازدمی در حین انتقال نیز مفید است.

🔴مدیریت آریتمی‌ها

الف) برادی‌کاردی با نبض و اختلال قلبی ریوی

🔻اگر ضربان قلب <۶۰ ضربه در دقیقه باشد و با تهویه مؤثر و اکسیژن‌رسانی بهبود نیابد، CPR شروع شود.

🔻آتروپین برای برادی‌کاردی با اختلال قلبی ریوی ناشی از افزایش تون واگ یا بلوک هدایتی دهلیزی بطنی.

🔻اگر برادی‌کاردی پس از اصلاح عوامل دیگر (مانند هیپوکسی) ادامه یابد، اپی‌نفرین IV/IO تجویز شود.

🔻پیس‌گذاری ترانس‌کوتانئوس اورژانسی برای برادی‌کاردی مقاوم به CPR ناشی از بلوک کامل قلب یا اختلال گره سینوسی.

ب) تاکی‌کاردی فوق بطنی (SVT)

🔻بدون اختلال قلبی-ریوی: ابتدا تحریک واگ مفید است. آدنوزین برای درمان SVT توصیه می‌شود. اگر SVT مقاوم به درمان است، مشاوره تخصصی توصیه می‌شود.

🔻با اختلال قلبی-ریوی: کاردیوورژن الکتریکی سینکرونایز با دوز اولیه ۰.۵ تا ۱ ژول بر کیلوگرم؛ در صورت عدم موفقیت، دوز به ۲ ژول بر کیلوگرم افزایش یابد.

در SVT مقاوم (در غیاب تخصص): پروکائین‌آمید IV، آمیودارون یا سوتالول IV در نظر گرفته شود.

ج) تاکی‌کاردی کمپلکس پهن (WCT) با نبض

🔻بدون اختلال قلبی ریوی: مشاوره تخصصی قبل از تجویز داروهای ضد آریتمی. آدنوزین در کنار مشاوره تخصصی می‌تواند مفید باشد، به شرطی که WCT منظم و مونومورفیک باشد.

🔻با اختلال قلبی ریوی: کاردیوورژن الکتریکی سینکرونایز با دوز اولیه ۰.۵ تا ۱ ژول بر کیلوگرم.

🔴 درمان میوکاردیت و کاردیومیوپاتی

🔻با توجه به خطر بالای ایست قلبی در کودکان مبتلا به میوکاردیت همراه با آریتمی، بلوک قلبی یا برون‌ده قلبی پایین، انتقال زودهنگام به ICU برای پایش و درمان توصیه می‌شود.

🔻در برون‌ده قلبی پایین مقاوم به درمان، استفاده از ECMO/حمایت مکانیکی قلب (MCS) برای حمایت از ارگان انتهایی و پیشگیری از ایست قلبی می‌تواند مفید باشد.

در صورت ایست قلبی، شروع سریع ECPR در این بیماران. انتقال زودهنگام به مراکز با قابلیت ECMO/MCS.

🔴مدیریت پرفشاری ریوی

🔻مدیریت تنفسی دقیق و پایش برای اجتناب از هیپوکسی و اسیدوز توصیه می‌شود، زیرا این عوامل گشادکننده‌های قوی عروق ریوی هستند.

🔻تجویز مسکن‌ها، آرام‌بخش‌ها و بلوک‌کننده‌های عصبی عضلانی کافی برای کاهش فعالیت سمپاتیک و خطر بحران PH.

🔻اجتناب از کم‌آبی، اضافه بار مایع و کم‌خونی.

🔴 درمان بحران پرفشاری ریوی

🔻استفاده از اکسید نیتریک استنشاقی یا پروستاسایکلین به عنوان درمان اولیه گشادکننده عروق ریوی.

🔻تجویز اکسیژن و القای آلکالوز از طریق هایپرونتیلاسیون یا تجویز قلیایی‌ها، در حالی که وازودیلاتورهای ریوی تجویز می‌شوند، می‌تواند مفید باشد.

🔻برای پرفشاری ریوی مقاوم به درمان (شامل علائم برون‌ده قلبی پایین یا نارسایی شدید تنفسی)، ECMO می تواند مفید باشد.

🔻مشخص نیست که افزودن درمان‌های اختصاصی PH به CPR استاندارد، نتایج را بهبود می‌بخشد یا خیر.

🔴مدیریت ایست قلبی تروماتیک

🔻ارزیابی و درمان علل بالقوه برگشت‌پذیر مانند خونریزی، پنوموتوراکس فشارنده و تامپوناد پریکارد

🔻انجام توراکوتومی احیا برای شیرخواران و کودکانی که دچار ایست قلبی تروماتیک ثانویه به آسیب نافذ قفسه سینه با زمان انتقال کوتاه شده‌اند، می تواند مفید باشد.

الگوریتم ایست قلبی کودکان ۲۰۲۵

محمد پرورش مسعود

استادیار پرستاری

عضو هیئت علمی گروه فوریتهای پزشکی

و مدیر گروه فوریتهای پزشکی

دانشگاه علوم پزشکی قم

@M_Parvaresh

https://eitaa.com/Dr_M_Parvaresh_M