خلاصه بخش ۶ حمایت حیاتی پایه کودکان ۲۰۲۵
خلاصه بخش ۶ حمایت حیاتی پایه کودکان ۲۰۲۵
پنجشنبه، ۸ آبان ۱۴۰۴
▫️شیرخواران (Infants): تقریبا سنین کمتر از ۱ سال (به استثنای نوزادان تازه متولد شده)
▫️کودکان (Children): سنین تقریباً ۱ سالگی تا زمان بلوغ
برخلاف بزرگسالان، ایست قلبی در شیرخواران و کودکان معمولاً نتیجه یک علت اولیه قلبی نیست، بلکه ناشی از نارسایی تنفسی پیشرونده یا شوک است.
🔸ایست قلبی درون بیمارستانی (IHCA): بقا تا ترخیص از بیمارستان در کودکان از ۱۸.۹٪ در سال ۲۰۰۰ به ۴۴.۲٪ در سال ۲۰۲۲ افزایش یافته است.
🔸ایست قلبی خارج بیمارستانی (OHCA): میزان بقا بسته به سن متفاوت است: ۱۷.۳٪ در نوجوانان، ۱۴.۷٪ در کودکان، و ۶.۶٪ در شیرخواران. اغلب موارد OHCA در کودکان ناشی از آسفیکسی بوده و ریتمهای غیرقابل شوک هستند.
زنجیره بقای کودکان: یک زنجیره بقای واحد که از تشخیص زودهنگام تا بهبودی پس از ایست قلبی را پشتیبانی میکند، اکنون در همه شیرخواران، کودکان و بزرگسالان (به جز مراقبتهای نوزادی) استانداردسازی شده است.
۱۰ پیام کلیدی و اصلی
1. اولویت تنفس: از آنجایی که شرایط تنفسی عامل اصلی ایست قلبی است، مداخلات مناسب برای حمایت از تهویه و اکسیژنرسانی باید سریعاً آغاز شوند.
2. تنفس نجاتدهنده: برای OHCA در شیرخواران و کودکان، ارائه تنفس (Breaths) علاوه بر فشارهای قفسه سینه، بقا را بهبود میبخشد؛ لذا احیاگران غیرحرفهای در صورت توانایی و تمایل به ارائه تنفس تشویق میشوند.
3. میزان تنفس: برای شیرخواران و کودکانی که (الف) CPR با راه هوایی پیشرفته دریافت میکنند یا (ب) تنفس حمایتی دریافت میکنند و نبض دارند، میزان تنفس توصیه شده ۲۰ تا ۳۰ تنفس در دقیقه (یک تنفس در هر ۲ تا ۳ ثانیه) است.
4. درمان FBAO در شیرخواران: برای شیرخواران با انسداد شدید راه هوایی با جسم خارجی (FBAO)، دوره های مکرر ۵ ضربه به پشت بهطور متناوب با ۵ فشار قفسه سینه (Chest Thrusts) توصیه میشود. فشارهای شکمی (Abdominal Thrusts) در شیرخواران توصیه نمیشود.
5. درمان FBAO در کودکان: برای کودکان با انسداد شدید FBAO، چرخههای مکرر ۵ ضربه به پشت بهطور متناوب با ۵ فشار شکمی توصیه میشود.
6. تشخیص فوری ایست قلبی: تشخیص فوری برای بهبود پیامدها حیاتی است. احیاگران باید برای شیرخواران و کودکانی که بیپاسخ هستند و تنفس غیرعادی (یا Gasping) دارند، خدمات فوریتهای پزشکی را فعال کرده و CPR با کیفیت بالا را با فشارهای قفسه سینه آغاز کنند.
7. انجام CPR با کیفیت بالا: اجزای کلیدی شامل سرعت و عمق کافی فشار قفسه سینه، به حداقل رساندن وقفهها، اجازه بازگشت کامل قفسه سینه (Recoil) و اجتناب از تهویه بیش از حد است.
8. تکنیک فشردن قفسه سینه (شیرخواران): تکنیکهای توصیه شده شامل استفاده از روش ۱-دست (پاشنه یک دست روی استرنوم) یا روش ۲ شست احاطهکننده قفسه سینه است. استفاده از ۲-انگشت حذف شده است، زیرا در دستیابی به عمق مناسب ناکارآمد است.
9. استفاده از AED: برای شیرخواران و کودکان در ایست قلبی، باید در اسرع وقت از AED با استفاده از پدهای اطفال و کاهنده میزان شوک، در صورت دسترسی، استفاده شود.
10. دفیبریلاسیون سریع: دفیبریلاسیون سریع برای فیبریلاسیون بطنی (VF) و تاکیکاردی بطنی بدون نبض (pVT) حیاتی است و باید با به حداقل رساندن مکثهای اطراف شوک (Peri-shock Pauses) انجام شود.
باز کردن راه هوایی
1. بدون آسیب مشکوک به ستون فقرات گردنی: از مانور خم کردن سر-بالا کشیدن چانه (Head tilt–chin lift) برای باز کردن راه هوایی در شیرخواران و کودکان استفاده شود.
2. با آسیب مشکوک به ستون فقرات گردنی: از مانور فشردن فک (Jaw thrust) بدون خم کردن سر استفاده شود.
🔴 3. در صورت عدم موفقیت فشردن فک: اگر فشردن فک نتوانست راه هوایی را باز کند، از مانور خم کردن سر-بالا کشیدن چانه استفاده شود.
درمان تنفس ناکافی با وجود نبض
برای شیرخواران و کودکانی که نبض دارند اما تلاش تنفسی نداشته یا به صورت ناکافی دارند، باید تنفس حمایتی (Breaths) ارائه شود.
ارائه ۱ تنفس در هر ۲ تا ۳ ثانیه (۲۰ تا ۳۰ تنفس در دقیقه)
انسداد راه هوایی با جسم خارجی (FBAO)
یکی از دلایل اصلی مرگ در شیرخواران و کودکان است.
مدیریت FBAO خفیف: به بیمار اجازه داده شود تا سرفه کرده، راه هوایی خود را پاک کند، در حالی که برای علائم FBAO شدید تحت نظر باشد.
💠 مدیریت FBAO شدید در شیرخواران: توالی ۵ ضربه به پشت (Back Blows) با ۵ فشار قفسه سینه (Chest Thrusts) باید انجام شود تا جسم خارج شود یا شیرخوار بیپاسخ شود.
🔴تکنیک: فشار قفسه سینه باید با استفاده از پاشنه ۱-دست انجام شود، زیرا شواهد نشان میدهد عمق فشردگی بیشتری نسبت به تکنیک ۲-انگشتی ایجاد میکند.
ممنوعیت: فشارهای شکمی (مانور هایملیخ) به دلیل احتمال آسیب به اندامهای شکمی برای شیرخواران توصیه نمیشود.
💠 مدیریت FBAO شدید در کودکان: چرخههای مکرر شامل ۵ ضربه به پشت بهطور متناوب با ۵ فشار شکمی (Abdominal Thrusts) باید انجام شود.
بیپاسخ شدن بیمار: اگر شیرخوار یا کودک دچار FBAO شدید بیپاسخ شود، باید CPR را شروع کرده و با فشارهای قفسه سینه آغاز کنند (بررسی نبض نباید انجام شود).
خارج کردن جسم خارجی: در حین ارائه تنفس طی CPR، باید هر جسم خارجی قابل مشاهدهای از راه هوایی خارج شود.
ممنوعیت: مانور جارو کردن کورکورانه با استفاده از انگشت (Blind Finger Sweeps) نباید انجام شود.
دستگاههای پاکسازی راه هوایی: اثربخشی و ایمنی دستگاههای مکش تجاری برای پاکسازی راه هوایی در شیرخواران و کودکان ثابت نشده است و شواهد کافی برای ارائه توصیه وجود ندارد.
🔴 شروع CPR
🔻احیاگران غیرحرفهای: باید بلافاصله CPR را برای هر شیرخوار یا کودکی که بیپاسخ است و تنفس غیرعادی دارد یا هیچ نشانه حیاتی ندارد، آغاز کنند و نباید به دنبال بررسی نبض باشند.
🔻مراقبان تخصصی بهداشتی درمانی: نبض را تا ۱۰ ثانیه بررسی کنند و اگر نبض قطعی احساس نشد، فشردن قفسه سینه را آغاز کنند.
🔺توالی احیا: آغاز CPR با توالی ماساژ–راه هوایی–تنفس (C-A-B) نسبت به A-B-C منطقی تر است تا سادگی آموزشی با بزرگسالان حفظ شود
🔺نوع CPR: ارائه CPR متعارف (فشارهای قفسه سینه همراه با تنفس) باید انجام شود. اگر احیاگر غیرحرفهای قادر یا مایل به ارائه تنفس نیست، ارائه CPR فقط-فشاری (Compression-only CPR) معقول است.
▫️سرعت فشردن: ۱۰۰ تا ۱۲۰ بار در دقیقه برای شیرخواران و کودکان
▫️عمق فشردن: حداقل یکسوم قطر قدامی-خلفی قفسه سینه را فشرده شود.
▫️شیرخواران: تقریباً ۱.۵ اینچ (۴ سانتیمتر)
▫️کودکان: تقریباً ۲ اینچ (۵ سانتیمتر)
🔻وقفه در CPR: وقفهها باید به حداقل برسد و مکثها در فشارهای قفسه سینه باید کمتر از ۱۰ ثانیه باشد.
🔻بازگشت قفسه سینه (Recoil): احیاگران باید اجازه دهند قفسه سینه پس از هر فشار کاملاً به حالت طبیعی برگردد.
🔻اکسیژن: ارائه تهویه با ۱۰۰٪ اکسیژن در طول CPR
🔻نسبت فشار به تهویه (بدون راه هوایی پیشرفته):
▫️یک احیاگر: نسبت ۳۰:۲
▫️دو یا چند احیاگر: نسبت ۱۵:۲
🔺بررسی ریتم: برای متخصصان مراقبتهای بهداشتی درمانی، بررسی ریتم (Rhythm Check) که بیش از ۱۰ ثانیه طول نکشد، تقریباً هر ۲ دقیقه یک بار
🔻تکنیک فشردن قفسه سینه
▫️شیرخواران: تکنیک ۱-دست (پاشنه یک دست) یا تکنیک ۲ شست احاطهکننده قفسه سینه استفاده شود. اگر احیاگر نمیتواند با دستان خود، اطراف قفسه سینه را احاطه کند، استفاده از تکنیک پاشنه ۱-دست توصیه میشود.
🔸تغییر کلیدی: استفاده از تکنیک ۲ انگشت در راستای استرنوم به دلیل عدم کارایی در دستیابی به عمق مناسب حذف شد.
▫️کودکان: استفاده از تکنیک ۱-دست یا ۲-دست. (تکنیک ۲-دست عمق بیشتری ایجاد میکند، اما تکنیک ۱-دست با تعداد فشارهای مناسبتری همراه بوده است)
🔺انجام فشارهای قفسه سینه بر روی یک سطح محکم در شیرخواران و کودکان
🔺در طول IHCA، استفاده از تخته پشتی (backboard) برای بهبود عمق فشار قفسه سینه
🔴 مدیریت ریتمهای قابل شوکدهی (VF/pVT)
انجام CPR باید تا زمانی که AED/دفیبریلاتور دستی آماده ارائه شوک شود، انجام گیرد.
دفیبریلاسیون فوری با یک شوک واحد و به دنبال آن CPR فوری (شروع با فشار قفسه سینه) برای شیرخواران و کودکان دارای VF/pVT توصیه میشود. مکثهای اطراف شوک (Peri-shock Pauses) باید به حداقل برسد.
🔻نوع دفیبریلاتور
کاهنده انرژی شوک در اطفال (Pediatric Attenuator): هنگام استفاده از AED در شیرخواران و کودکان زیر ۸ سال، استفاده از کاهنده اطفال توصیه میشود.
🔺دفیبریلاتور دستی: برای شیرخواران و کودکانی که تحت مراقبت متخصصان آموزشدیده هستند، استفاده از دفیبریلاتور دستی (برای تنظیم دوز انرژی بر اساس وزن بیمار)
🟣 عدم دسترسی به کاهنده انرژی شوک: اگر دفیبریلاتور دستی یا AED مجهز به کاهنده اطفال در دسترس نیست، ممکن است استفاده از AED بدون کاهنده اطفال در نظر گرفته شود، زیرا دفیبریلاسیون تنها درمان مؤثر برای ریتمهای قابل شوک است.
🔴 پدلها و پدها: اندازه و موقعیت
🔺اندازه: توصیه میشود از بزرگترین پدلها یا پدهای خودچسبنده استفاده شود که روی قفسه سینه کودک جا شوند.
🔺موقعیت پد: هنگام استفاده از پدهای خودچسبنده، قرار دادن آنها بهصورت قدامی-خلفی (Anteroposterior / AP) یا قدامی-جانبی (Anterolateral / AL) می تواند استفاده شود.
🔺برابری کارایی: استفاده از پدلها یا پدهای خودچسبنده به یک اندازه مؤثر و کارآمد در نظر گرفته میشوند.
محمد پرورش مسعود
استادیار پرستاری
عضو هیئت علمی گروه فوریتهای پزشکی
و مدیر گروه فوریتهای پزشکی
دانشگاه علوم پزشکی قم
@M_Parvaresh