مدیریت درمان و تشخیص انواع شوک

شوک یک موقعیت تهدیدکننده حیات در پزشکی محسوب شده و برای آن تعاریف متعددی ارائه شده است، اما عموما آن را به عنوان وضعیت کاهش سرتاسری پرفیوژن سلولی تعریف می کنند که در آن انتقال اکسیژن به سلول ها در حدی نیست که بتواند نیازهای متابولیکی را پاسخ بدهد. بر اساس این تعریف، شوک را می توان با شاخص های پرفیوژن و اکسیژناسیون سلولی دسته بندی کرد. در درمان شوک به غیر از درمان عامل ایجاد شوک، باید به افزایش فشار خون به وسیله تزریق مایعات وریدی اقدام نمود. در هنگام شوک یک مکانیسم فیدبک اتفاق افتاده و این مکانیسم باعث بدتر شدن تصاعدی در وضع بیمار می‌گردد و اگر زود درمان نشود، عواقب آن حاد و به‌طور مداوم بدتر می‌شود.

البته اصطلاح شوک و انواع آن ممکن است به یک نوع شوک روانشناختی یا فیزیولوژیکی اشاره داشته باشد. شوک روانشناختی ناشی از یک واقعه آسیب زا است و به عنوان اختلال استرس حاد شناخته می شود. این نوع شوک باعث واکنش شدید عاطفی و حتی جسمی نیز می شود .

این اختلال به سه دلیل می تواند پیشرفت کند:

• کاهش قدرت قلب

• تغییر ناگهانی قطر رگ های خونی

• ناکافی بودن حجم مایع داخل عروقی

انواع شوک

شوک از نظر اتیولوژی)علت‌شناسی) شامل انواع زیر است:

1. شوک هیپوولمیک: کاهش ناگهانی حجم خون مؤثر، به دلایلی مانند خونریزی شدید، سوختگی شدید

2. شوک کاردیوژنیک: ناتوانی قلب در پمپاژ خون بعلت نارسایی شدید قلبی یا وقوع یک سکته قلبی

3. شوک وازوژنیک یا توزیعی: ناشی از توزیع نادرست خون و عدم کفایت تون عروقی می‌باشد. اتساع شدید رگ‌ها باعث کاهش فشارخون و کاهش برگشت وریدی می‌شود. این نوع شوک می‌تواند به دلایل زیر ایجاد شود:

1. شوک سپتیک: که با نام شوک اندوتوکسیک و شوک عفونی هم شناخته می‌شود، با ورود باکتری به بدن به ویژه باسیل گرم منفی و پس از ایجادهیپوپرفیوژن است که سپتیسمی اتفاق می‌افتد.

2. شوک آنافیلاکتیک: واکنش شدید آنافیلاکسی و در پاسخ به یک عامل آلرژیک وارد شده به بدن تعریف می‌گردد.

3. شوک نورولوژیک: به دلیل اختلال در سیستم عصبی سمپاتیک مثلاً آسیب به طناب نخاعی، تون وازوموتور در رگ‌ها تغییر کرده و بدنبال آن افت فشار و شوک ایجاد می‌گردد.

4. 4.شوک روانی یا عصبی)سایکوژنیک(

عوارض شوک

اگر افراد دچار شوک پایدار به خوبی تحت درمان قرار نگرفته باشند، دچار عوارض متعددی می شوند. به همین دلیل تشخیص فوری و مقابله سریع با شوک از اهمیت اساسی برخوردار است.

- نارسایی حادکلیوی

- سندروم دیسترس حاد تنفسیARDS

- نارسایی هماتولوژیک

- نارسایی کبدی

- نارسایی چند ارگان

علائم :

شوک و علائم آن به تدریج پیشرفت می کنند. علائم آن را به سه مرحله تقسیم می کنند که عبارتند از:

مرحله اول : افزایش تعداد نبض و تنفس، اضطراب و ترس.

مرحله دوم : رنگ پریدگی، نبض سریع و ضعیف، تنفس مشکل، ضعف و تشنگی و گاهی تهوع.

مرحله سوم : کاهش سطح هوشیاری، کاهش فشار خون، نبض و تنفس ضعیف.

شوک هیپوولمیک)کاهش حجم خون(

60% وزن بدن انسان را مایعات تشکیل می دهد. از بین رفتن % 10 این حجم با مکانیسم هاي جبرانی، جبران می شود ولی اگر حجم خون در گردش، 20-25 درصد کاهش یابد، مکانیسم هاي جبرانی قادر به جبران نبوده و شوك هیپوولمیک رخ می دهد . در این شرایط، قلب قادر نیست خون کافی برای رسیدن به اندام ها را پمپاژ کند. این وضعیت حتی می تواند منجر به نارسایی عضو شود.این نوع شوك از شایع ترین علل شوك می باشد که می تواند در اثر عواملی مثل اسهال، استفراغ، تعریق شدید، کم آبی، خونریزي داخلی و خارجی، سوختگی وسیع و وقایع حاد داخل شکم مثل پرفوره شدن آپاندیس ایجاد شود.

علائم شامل خونریزی زیاد، تعریق، سرگیجه، گیجی و تنفس سریع/کم عمق است. اگر خونریزی داخلی باشد، علائم ممکن است شامل مدفوع سیاه، قیری، درد شکم و استفراغ خونی نیز باشد.

درمان با هدف توقف منبع خونریزی و جایگزینی مایعات از دست رفته از طریق تجویز کریستالوئیدهای داخل وریدی و انتقال خون. داروهایی مانند دوپامین یا اپی نفرین نیز ممکن است برای افزایش قدرت پمپاژ قلب تجویز شود.

در صورت عدم درمان شوک هیپوولمیک، بیمار ممکن است دچار آسیب مغزی یا حتی مرگ شود.

شوک کاردیوژنیک )شوک ناشی از اختلال کارکرد قلب(

شوک کاردیوژنیک به علت عدم کفایت قلب در پمپاژ خون ایجاد می شود. این شوک در اثر عوامل داخلی (ناشی از آسیب دیدگی قلب) و عوامل

خارجی (ناشی از مشکل خارج قلبی) ایجاد می شود. در واقع شوک کاردیوژنیک در صورت آسیب دیدگی قلب و اختلال در عملکرد قلب رخ می دهد. این وضعیت اغلب نتیجه یک حمله قلبی است که می تواند منجر به نارسایی عضو شود.شایعترین علت شوک کاردیوژنیک MI می باشد. اگرچه شوک نوروژنیک به ندرت رخ می دهد اما زنده ماندن ناشی از شوک قلبی بسیار دشوار است. از عوامل داخلی میتوان به آسیب دیدگی عضله قلب (ر اثر هر عاملی که بر عملکرد یا خونرسانی عضله قلب (میوکارد) تاثیر بگذارد و باعث تضعیف آن شود نظیر انفارکتوس میوکارد یا ناشی از ضربه مستقیم به عضله میوکارد نظیر ترومای بلانت عضله قلب )، آریتمی های قلبی و آسیب های دریچه ای قلب اشاره نمود. از علل خارجی شوک کاردیوِژنیک میتوان به تامپوناد قلبی و پنوموتوراکس فشاری اشاره کرد.

علائم شوک کاردیوژنیک، عبارتند از تعریق .تنگی نفس .نبض ضعیف .تاکی کاردی .سرد شدن دستان، از دست دادن هوشیاری و کاهش برون ده ادراری

درمان با هدف اصلاح مشکل قلب است. ممکن است داروهایی مانند ترومبولیتیک یا رقیق‌کننده‌های خون داده شود و جراحی مانند آنژیوپلاستی، استنت گذاری یا CABG محتمل است.

شوک سپتیک)عفونی(:

این نوع شوکشایعترین نوع شوک توزیعی است .شوک سپتیک نتیجه عفونت باکتریایی، ویروسی یا قارچی در سراسر سیستم است که به سپسیس معروف است. وقتی فردی به عفونت مبتلا می شود، سیستم ایمنی بدن، سلول های ویژه خود را برای مقابله با آن به خون انتقال می دهد . این روند باعث التهاب می شود و می تواند فشار خون را کاهش دهد. در شرایط افت شدید فشار خون ممکن است اندام ها، اکسیژن و جریان خون کافی دریافت نکنند و باعث شوک سپتیک در بیمار شود. این وضعیت به طور بالقوه خطرناک و جدی است. زنان باردار، نوزادان، سالمندان و افرادی که سیستم ایمنی ضعیفی دارند بیشتر احتمال دارد که در اثر بروز عفونت، سپتیک شوک را تجربه کنند

. علائم تب، تاکی کاردی و تاکی پنه، اسهال، کاهش برون ده ادراری، سرگیجه، استفراغ، لکنت زبان، تنگی نفس و مشکلات تنفسی، درد شدید عضلانی ، گیجی و از دست دادن هوشیاری (از آنجا که شوک سپتیک به طور مستقیم با سپسیس مرتبط است، علائم یکسان است)

درمان: هدف از درمان مبارزه با عفونت زمینه ای و پیشگیری از نارسایی اندام است. سپتیک شوک باید فوراً درمان شود. گزینه های درمانی آن می تواند شامل مایعات داخل وریدی، اکسیژن درمانی، آنتی بیوتیک ها یا در شرایط شدید، جراحی برای از بین بردن منبع عفونت باشد

شوک آنافیلاکتیک)حساسیتی(

شوک آنافیلاکتیک به یک واکنش حساسیتی شدید و خطرناک اشاره دارد که می تواند در نتیجه خوردن غذاهای

خاص، مصرف برخی داروها یا گزش حشرات رخ دهد(محرک های رایج : داروهایی مانند پنی سیلین، لاتکس، نیش زنبور عسل و غذاهایی مانند آجیل یا صدف). علائم در طی 15 دقیقه پس از مواجهه رخ می دهد، بنابراین بسیار مهم است که علایم سریعا شناخته شده و اقدات درمانی انجام پذیرد.

علائم شوک آنافیلاکتیک، عبارتند از : علائم شامل کاهش فشار خون، انقباض راه هوایی که ممکن است تنفس را مختل کند، زبان یا لب‌های متورم، گزگز اندام‌ها، کهیر، برافروختگی پوست، گیجی و سرگیجه است. سایر علایم شامل استفراغ، خارش پوست ، خس خس سینه، ضربان قلب سریع ، سرفه و یا عطسه کردن است.

درمان: بهترین راه برای جلوگیری از شوک آنافیلاکتیک شناخت و جلوگیری از عوامل تحریک کننده آن است. تجویز داروهای آنتی هیستامین یا اپی نفرین خط مقدم درمان است و ممکن است نیاز باشد به دنبال آن کورتیزون ها تزریق شود. برای مشکلات تنفسی، اکسیژن مکمل یا سالبوتامول نیز ممکن است تجویز شود.

شوک نوروژنیک

این وضعیت اغلب نتیجه آسیب دیدگی شدید در سیستم عصبی مرکزی، آسیب نخاعی یا آسیب به مغز است که در صورت عدم درمان به موقع، می تواند باعث آسیب دائمی اعضای بدن یا حتی مرگ شود .برخی از مهمترین دلایل شوک نوروژنیک : تصادفات رانندگی، زخمی شدن بر اثر اصابت گلوله، صدمات ناشی از ورزش، یا تجویز بیهوشی نادرست به نخاع هستند.

علائم شوک نوروژنیک، عبارتند از :کاهش فشارخون ناگهانی، هیپوترمی، سرگیجه، غش کردن، نبض ضعیف، لبهای بی رنگ، درد قفسه سینه، پوست گرم و برافروخته به دلیل اتساع ناگهانی عروق و کند شدن ضربان قلب

نکته!

((علایم اولیه شوک توزیعی یا منتشر افزایش درجه بدن )هایپرترمی)یا کاهش درجه بدن )هایپوترمی( می باشد. درجه حرارت باید هر یک تا دو ساعت کنترل شود. در شوک زودرس )فاز هایپردینامیک( پوست معمولا گرم و براق میشود. در شوک دیررس )فاز هایپودینامیک( پوست معمولا سرد و خاکستری می شود.))

درمان شوک نوروژنیک شامل بی حرکتی بیمار برای جلوگیری از آسیب دیدگی بیشتر، مایعات داخل وریدی و دارو

برای افزایش فشار خون با هدف اصلاح علائم، از جمله وازوپرسین، دوپامین و آتروپین است.

شوک روانی )سایکوژنیک(

به علت اختلال موقت و گذرای خونرسانی به مغز برای چند لحظه ایجاد میشود مثل شنیدن خبر ناگهانی،

خستگی مفرط، ایستادن طولانی و … . فشار خون است . شوک وازوواگال یا سایکوژنیک معمولا به علت دخالت سیستم عصبی پاراسمپاتیک ایجاد می شود. تحریک عصب واگ(عصب دهم جمجمه ای)موجب برادیکاردی می شود. فعالیت افزایش یافته پاراسمپاتیک منجر به وازودیلاسیون موقت محیطی و هایپوتانسیون می گردد. اگر برادیکاردی و وازودیلاسیون شدید باشند، برون ده قلبی کاهش قابل توجهی پیدا کرده و جریان خون مغزی دچار بی کفایتی می شود. سینکوپ وازوواگال (غش) وقتی اتفاق می افتد که بیمار هوشیاری خود را از دست می دهد. این وازودیلاسیون و برادیکاردی در شوک سایکوژنیک محدود به چنددقیقه است و اگر بیمار در وضعیت افقی قرار داده شود، فشار خون طبیعی سریع باز میگردد.

شوک انسدادی:

علت اصلی انسداد تامپوناد قلبی است. از نظر بالینی هرگاه در زمینه تروما یا جراحی اخیر قلب فشار نبض مریض

کاهش یافته، صداهای قلبی گنگ شده، قلب در دق یا کلیشه رادیوگرافی بزرگ شده، یا انفکاک مکانیکی –

الکتریکی وجود داشته باید به تامپوناد شک کرد. درمان شامل برطرف کردن انسداد به وسیله آسپیراسیون سوزنی

فوری فضای پریکارد است.

شوک انفکاکی:

این اصطلاح حالتی را توضیح می دهد که در آن خونرسانی بافتی طبیعی بوده اما اکسیژن نمی تواند به وسیله

سلول ها استفاده شود مانند مسمومیت با مونو اکسید کربن یا مت هموگلوبینمی.

مراحل شوک هیپوولومیک

1. شوک جبران شده :

مرحله آغازین شوک است که طی آن بدن هنوز قادر است نیازهای متابولیکی اساسی خود را با تکیه بر مجموعه ای از عملکردهای جبرانی تامین

کند.این فرایند های جبرانی پیشرونده موجب بروز مجموعه ای از علائم و نشانه ها می شوند که شامل موارد زیر است :

سرعت نبض افزایش می یابد / قدرت نبض کاهش می یابد/ پوست سرد و خمیری می شود/ اضطراب ،بیقراری و پرخاشگری بیشتر می شود/ تشنگی ،خستگی و گرسنگی هوا رخ می دهد.

2. شوک جبران نشده

هنگامی شروع می شود که مکانیسم های جبرانی نمی توانند بیش از این پاسخگوی خون از دست رفته و یا حفظ پیش بار باشند .مکانیسم هایی

که در ابتدا خون از دست رفته را جبران کردند ،الان از کار افتاده اند و بدن سریعا به طرف کلاپس کامل پیش می رود.ورود به شوک جبران

نشده با علائم زیر مشخص می شود :نبض غیر قابل لمس می شود./ فشار خون با شیب زیادی افت می کند/ هوشیاری بیمار از دست می رود/ تنفس ها کند یا متوقف می شود.

3 - شوک غیر قابل برگشت

هنگامی رخ می دهد که سلول های بدن در حدی آسیب دیده و مرده اند که اعضاء قادر به انجام وظایف طبیعی خود نیستند.هر چند احیاء خوب

می تواند فشار خون و نبض را برقرار کند ،اما نارسایی اعضا، سرانجام به مرگ ارگان خواهد انجامید.شناسایی عبور به مرحله غیر قابل برگشت

شوک در صحنه بسیار مشکل است .آنچه واضح است که هر چه بیمار مدت بیشتری در مرحله شوک جبران نشده باقی بماند ،احتمال ورودش

به مرحله شوک غیر قابل برگشت بیشتر است